Vasopressori kasutamine ICU -s
USA Pharm . 2025; 50 (2): HS9-HS12.
Kokkuvõte: Patsiendid esinevad erakorralise meditsiini osakonnas sageli erinevate põhjuste, sealhulgas ST-Elevationi müokardiinfarkti, sepsise, anafülaksia ja palju muud. Šoki sobivaks raviks peab kliiniku arst olema tuttav hemodünaamiliste parameetrite, adrenergiliste ja mitteadrenergiliste retseptori profiilide, vasopressorite ja tõenduspõhise ravimiga. Šokk on meditsiiniline hädaolukord, mille peamine eesmärk on elundite piisava perfusiooni taastamine, et leevendada potentsiaalset elundi talitlushäireid. Apteekrid mängivad šokiriikide juhtimises lahutamatut rolli, tuginedes nende teadmistele vasopressorite ja kõrvaltoimete ning tõenduspõhise ravimi kohta.
Vasopressoreid kasutatakse ICU -s tavaliselt šokiseisundite tõttu. Šokk on kardiovaskulaarse süsteemi võimetus hapniku pakkumise ja nõudluse ebakõla tõttu kudesid adekvaatselt perfueerida, mis tähendab, et normaalse füsioloogilise ja metaboolse aktiivsuse säilitamiseks pole hapniku sünnitust piisavalt. Seal on neli šokikategooriat, sealhulgas hüpovoleemiline, jaotav, kardiogeenne ja obstruktiivne. Sõltumata šoki tüübist on eesmärk taastada sobiv hemodünaamika kudede perfusiooni säilitamiseks. Kuigi see ülevaade keskendub mitmesuguste vasopressorite toetamiseks mehhanismile ja tõenditele, tuleb kõigepealt olla tuttav nii hemodünaamiliste parameetrite kui ka šokiseisundite füsioloogiaga (vt Tabelid 1 ja 2 ). 1.2
Lühidalt, hüpovoleemiline šokk ilmneb siis, kui patsiendil on intravaskulaarse mahu kadu, mille tulemuseks on eelkoormus, insuldi maht ja südame väljund (CO; vt; Tabel 2 ). See põhjustab süsteemse veresoonte resistentsuse (SVR) suurenemist, et tagada kudede piisav perfusioon. Hüpovoleemilise šoki võib põhjustada suured verekaotused või haigusseisundid, millel on jätkuv vedeliku kadu, näiteks diabeetiline ketoatsidoos. Jagav šokk viib vähenenud SVR -i, mis võib põhjustada kas normaalse või suurenenud CO -d. Septiline šokk on levinum jaguneva šoki vorm; Kuid anafülaksia ja neurogeenne šokk võivad põhjustada ka jaotust. Kardiogeenne šokk tuleneb vähenenud CO-st, mis on tingitud müokardi jõudluse kahjustusest, sageli ägeda st-elevatsiooni või mitte-st-exation müokardi infarkti tagajärjel. 3 Obstruktiivse šoki tulemuseks on mittekardiaalsete põhjuste tõttu vähenenud CO, sageli kopsuemboolia, pinge pneumotooraks või perikardi tamponaadi tõttu. 4 Šoki tüübita, on lõppeesmärk elundite sobivaks partneriks, et vältida mitmesüsteemi elundite puudulikkust. Seetõttu keskendub see ülevaade vasopressoritele ja nende kasulikkusele kriitilise abi patsientide populatsioonis.
Retseptori profiilide ülevaade
Levinud endogeensed ja sünteetilised katehhoolamiinid mõjutavad nende toimet peamiselt agonismi kaudu α juures 1 , b 1 , b 2 ja dopaminergilised retseptorid. 5 Nii β- kui ka α-adrenergilised retseptorid on seotud G regulatoorsete valkudega. 6
Α1-adrenergilise retseptori agonism aktiveerib regulatiivse valgu GQ, mis töötab läbi fosfolipaas C süsteemi 1,2-diatsüülglütserooli, samuti suurenenud inositooli 1,4,5-trifosfaadi (IP3) kaudu fosfatidüül-inositool-4,5-5- bifosfaat. IP3 viib kaltsiumi vabanemiseni sarkoplasmaatilisest retikulumist, põhjustades vasokonstriktsiooni arteriaalse veresoonte silelihastes ja suurenenud SVR -i. 5.6
Β-retseptorid, mis on seotud GS-guanosiini trifosfaatüksusega, aktiveerivad stimuleerimisel adenüültsüklaassüsteemi, saades tsüklilise adenosiinmonofosfaadi (CAMP) suurenenud kontsentratsiooni. See suurenenud laager viib suurenenud tsüstosoolse kaltsiumi, kasutades kaltsiumikanalite aktiveerimist. III tüüpi fosfodiesteraasi ensüümi aktiivsus reguleerib ka laagri kontsentratsiooni müokardis. Fosfodiesteraasi inhibiitorid suurendavad cAMP kontsentratsiooni, saades ka suurenenud tsütosoolse kaltsiumi. 6 Β1 retseptorite stimuleerimine suurendab müokardi kronotroopiat ja inotroopiat kaltsiumi kaudu (CA 2+ ) Kanalite aktiveerimine kirjeldatud protsesside kaudu, mida hõlbustatakse CA kaudu 2+ -vahendatud aktiin-myosiini kompleksi seondumine troponiin C-ga C β stimuleerimine 2 -adrenergilised retseptorid veresoonte silelihastes ja suurenenud laagris võimaldavad stimuleerida camp-sõltuvat proteiinkinaasi ja fosfolambani fosforüülimist, mis põhjustab suurenenud CA-d 2+ Sarkoplasmaatilise retikulumi omastamine ja seeläbi vasodilatatsioon. 5
Kui D 1 ja D 2 Dopamiinergilisi retseptoreid stimuleeritakse neerudes ja aktiveeritakse keerulised teise-meeste süsteemid. Lõppkokkuvõttes D 1 ja D 2 Dopaminergiline retseptori stimulatsioon põhjustab neeru- ja mesenteriaalset vasodilatatsiooni. 5
Vasopressori ülevaade
Dobutamiinil on tugev afiinsus mõlema β suhtes 1 ja B 2 Retseptorid suhtega 3: 1 (vt Tabel 3 ). Arvestades kõrget β 1 Afiinsus, dobutamiin on tugev introp. Lisaks on olemas veresoonte silelihaste seondumine, mis põhjustab kombineeritud α -ga kerge vasodilatatsiooni 1 agonism ja antagonism, samuti β 2 stimulatsioon. Dobutamiin suurendab müokardi hapniku nõudlust märkimisväärselt ja võib põhjustada ka vatsakeste rütmihäireid. 5 Dopamiin on norepinefriini vahetu eelkäija ja toimib dopaminergiliste ja adrenergiliste retseptoritega annusest sõltuval viisil. Madalamatel annustel (0,5 mcg/kg/min kuni 3 mcg/kg/min) toimub dopaminergiliste retseptorite stimuleerimine, mis põhjustab neeru- ja mesenteriaalsete kudede vasodilatatsiooni. 5 Vahepaistel (3 mcg/kg/min kuni 10 mcg/kg/min) seostub dopamiin β -ga 1 Retseptorid, mis soodustavad norepinefriini vabanemist ja pärssimist presünaptiliste sümpaatiliste närviterminalide tagasihaarde, mis suurendab südame kontraktiilsust ja kronotroopiat, SVR -i kerge suurenemisega. 5 Suurematel annustel (10 mcg/kg/min kuni 20 mcg/kg/min), α 1 Vasokonstriktsioon toimub. 5
Norepinefriin on tugev α 1 Retseptori agonist, kellel on tagasihoidlik β-agonist, mis viib vasokonstriktsiooni ja vähem inotroopsete omadusteni. Epinefriinil on kõrge afiinsus β suhtes 1 , b 2 ja a 1 , põhjustades pärgarteri suurenenud verevoolu arteriaalse ja venoosse kopsurõhku koos otsese kopsu vasokonstriktsiooni ja suurenenud kopsu verevoolu kaudu. 5 Pikaajaline infusioon ja suured epinefriini annused võivad põhjustada südame otsest toksilisust müotsüütide apoptoosi ja müokardi kokkutõmbumisriba nekroosi stimuleerimise kaudu. 7 Fenüülefriinil on tugev α 1 -adrenergiline aktiivsus ja afiinsus β -retseptorite suhtes; Seda kasutatakse peamiselt kiirete boolude jaoks protseduurilise hüpotensiooni seadmisel. 5
Vasopressiini hoitakse peamiselt hüpofüüsi ja vabaneb pärast suurenenud plasmaosmolaalsust või hüpotensiooni. Vähemal määral vabastatakse see ka südame seina stressi ja neerupealiste tõttu vastusena suurenenud katehhoolamiini sekretsioonile. 5 See avaldab vereringe efekte v v kaudu 1 ja V 2 retseptorid. V 1 Retseptorid stimuleerivad vasokonstriktsiooni ja V 2 Retseptorid vahendavad vee reabsorptsiooni, suurendades neerude kogumise läbilaskvust. Võrreldes katehhoolamiinidega, põhjustab vasopressiin vähem otsest koronaar- ja aju vasokonstriktsiooni ning sellel on neutraalne või pärssiv mõju Co -le. Vasopressiini üks eelis on võime jääda suhteliselt efektiivseks hüpoksilistes ja atsidootilistes olukordades. 5
Andmed vasopressori kasutamise kohta teraapias
Hemodünaamilised eesmärgid
Intravenoosset vasopressorravi võib kasutada piisava lõpp-organi perfusiooni säilitamiseks nii jaotuva kui ka kardiogeense šoki korral. 2021. aasta üleelanud sepsise kampaania juhised soovitavad tungivalt esialgset arteriaalse rõhu (MAP) eesmärki 65 mmHg kõrgemate kaardisihtmärkide korral ning südame -veresoonkonna angiograafia ja interventsioonide selts määratleb klassikalise kardiogeense šoki (etapp C), kasutades ravimeid/seadmeid, et säilitada A -d a säilitada A a. Süstoolne vererõhk <90 või MAP <60 või> 30 mmHg langus algtasemest. 8,9 Pärast akent avaldatud 65-st uuringus, mis avati ülalnimetatud suunistesse lisamiseks, ei leidnud erinevust kõigi põhjuste suremuse esmase tulemuse osas 90 päeva jooksul, 65-aastastel või vanematel patsientidel vasodilatatiivse hüpotensiooniga, kaardi eesmärkide vahel kaardi eesmärkide vahel 60 mmHg ja 65 mmHg versus tavaline hooldus (41% vs 43,8%; 95% CI, –6,75 kuni 1,05; P = .15). 10 Lisaks on demonstreeritud nende eesmärkide saavutamiseks ajatundlikku olemust, kuna vasopressorite algatamine pärast 6-tunnist šokituvastusest seostatakse suurenenud 30-päevast suremust (51,1% vs 25%, 25%, P <.01). 11
Maamärkide kirjandus
Viimase 2 aastakümne jooksul on loodud maamärkide uuringuandmed eelistatava intravenoosse vasopressorivaliku kohta nende hemodünaamiliste eesmärkide säilitamiseks. VASST-uuringu randomiseeritud täiskasvanud patsiendid, kelle septiline šokk sai vähemalt 5 mcg/min norepinefriini, et saada madalates annustes (0,01 ühikut/min kuni 0,03 ühikut/min), vasopressiin versus norepinefriin (5 mcg/min kuni 15 mcg/min), in) in. Lisaks avatud vasopressoritele. Olulist erinevust ei täheldatud suremuse primaarse tulemusnäitaja osas vastavalt 28 päeva jooksul rühmade vahel (35,4% vs 39,3%, P = .26); Kuid tulemused soosisid vasopressiini vähem raskete (<15 mcg/min norepinefriini) septilise šokiga (26,5% vs 35,7%, P = .05). 12
SOAP II uuringu randomiseeritud patsiendid, kellel oli šokk, kas dopamiini või norepinefriini esmavaliku vasopressorini, avatud märgisega norepinefriini, epinefriini või vasopressiiniga, kui vererõhu parameetrid ei säilitataks 20 mcg/kg/kg dopamiini või 0,19 mcg/kg-ga, ei hoitud /min norepinefriin. Kuigi rühmade vahel ei olnud surma primaarses tulemusnäitajat olulist erinevust (52,5% vs 48,5%; koefitsientide suhe, 1,17; 95% CI, 0,97-1,42; P =. P <.001). Kardiogeense šokiga patsientide alarühmade analüüs, ehkki seda ei tohtinud tuvastada, näitas 28 -päevase surmamäära suurenenud surmajuhtumit kardiogeense šokiga patsientide puhul, keda raviti dopamiiniga võrreldes norepinefriiniga ( P = .03, Kaplan-Meieri analüüsides). 13
Kardiogeense šoki jaoks on norepinefriini-dobutamiin, mis on tiitritud, et kaardistada 65 mmHg kuni 70 mmHg stabiilse või suurenenud südameindeksiga sarnaselt südameindeksi ja hapnikust saadud parameetritega võrreldes epinefriiniga. Epinefriiniga ravitud patsientidel oli kõrgem uute rütmihäirete määr, suurenenud laktaat ( P <0,01) ja vähenenud diureesid ( P <.05) võrreldes norepinefriini-dobutamiiniga ravitud. 14
Vancsi uuringus võrreldi vasopressiini (0,01 ühikut/min kuni 0,06 ühikut/min) versus norepinefriin (10 mcg/min kuni 60 mcg/min) vasoplegilise šokiga patsientidel (MAP <65 mmHg resistentsed vedelikule vähemalt 1 L ja südamest, vähemalt 1 L ja südamest. Indeks> 2,2 L/min/m 2 ) Pärast südameoperatsiooni. Suremuse või raskete komposiitide primaarne tulemusnäitaja (insult, mehaaniline ventilatsioon kauem kui 48 tundi, sügav sternal haavainfektsioon, kordusoperatsioon või äge neerupuudulikkus) 30 päeva jooksul tekkis harvemini vasopressiini rühmas (kohandamata oht, 0,55; 95%; 95%; 95%; 95%; 95%; 95%; 95%; 95%; 95% CI, 0,38-0,80; P = .0014). Kodade virvenduse esinemissageduse vähenemine (63,8% vs 82,1%, P Täheldati ka .0004) koos digitaalse isheemia, mesenteriaalse isheemia ja müokardiinfarkti sarnase kiirusega. Selle uuringu tulemused näitasid, et vasopressiin võib olla mõistlik esmavaliku aine vasoplegilise šokiga patsientide jaoks pärast südameoperatsiooni. 15
Juhised/konsensussoovitused
Pärast vedeliku elustamist kristalloididega on septilise šokiga täiskasvanutel soovitatav esmavaliku vasopressoriagendina norepinefriin. Nende patsientide jaoks soovitatakse teise rea ravina, millele järgneb epinefriin. Dobutamiini lisamine norepinefriinile või ainult epinefriini kasutamine on soovitatav täiskasvanud patsientidele, kellel on septiline šokk ja südame düsfunktsiooni - püsiv hüpotensioon, vaatamata piisavale mahu olekule. 8
Apteekri roll
Apteekrid mängivad lahutamatut rolli šoki juhtimisel ja vasopressorite kasulikkuses selles olukorras. ICU patsientide populatsioonis tuleb kiiresti tuvastada hemodünaamilised parameetrid, šokiseisundid ja sobiv vasopressor. Apteekrid on ette nähtud teadmistega vasopressorite esmase kirjanduse, annustamise ja retseptori profiilide kohta ning nad on võimelised andma peamisi teadmisi šokiseisunditega patsientidele. Oluline on olla tuttav erinevate vasopressorite maamärkide ja võimalike kõrvalmõjude profiilidega. Kui šokk ilmneb, on oluline käituda kiiresti ja järgida tõenduspõhist ravimit ning taastada perfusioon mitmeorgaaniliste ebaõnnestumiste vältimiseks.
Viited
1. Pinsky MR. Hemodünaamiline hindamine ja jälgimine ICU -s. Rind. 2007;
2. Lighthall G. Füsioloogiliste mõttekäikude kasutamine šoki olekute diagnoosimiseks ja haldamiseks. Crit Care Res praktik . 2011: 105348.
3. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Kardiogeenne šokk. J Am Heart Assoc Ma olen 2019;
4. Zotzmann V, Rottmann F, Muller-Pelzer K jt. Obstruktiivne šokk, diagnoosimisest kuni raviga. REV CARDIOVASC MED. 2022 23 (7): 248.
5. Overgaard CB, Dzavik V. Inotroroobid ja vasopressorid: füsioloogia ja kliinilise kasutamise ülevaade kardiovaskulaarsete haiguste korral. Ringlus . 2008;
6. Gillies M, Bellomo R, Doolan L, Buxton B. Pink-vooge ülevaade: inotroopne ravimteraapia pärast täiskasvanute südameoperatsiooni-süstemaatiline kirjanduse ülevaade. Kriitik Hooldus. 2005;
7. Singh K, Xiao L, Remondino A jt. Südame müotsüütide apoptoosi adrenergiline reguleerimine. J Cell Physiol. 2001;
8. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W jt. SEPSISE SEPSISE ALUSVAHELISE KAMPAANIA: rahvusvahelised juhised sepsise ja septilise šoki juhtimiseks 2021. Crit Med. 2021; 49 (11): E1063-E1143.
9. Baran DA, Grines CL, Bailey S jt. SCAI kliiniline ekspert konsensuslik avaldus kardiogeense šoki klassifitseerimise kohta. Kateetri kardiovaSc internter. 2019;
10. Lamontagne F, Richards-Belle, A, Thomas K jt. Vasopressorite vähenenud kokkupuute mõju 90-päevasele suremusele vanematel kriitiliselt haigetel patsientidel vasodilatatiivse hüpotensiooniga. Inimesed. 2020;
11. Hidalgo DC, Patel J, Masic D jt. Vasopressori hilinenud initsiatsioon on seotud suurenenud suremusega septilise šokiga patsientidel. J Crit, mis. 2020;
12. Russell JA, Walley KR, laulja J, et al. Vasopressiin versus norepinefriini infusioon septilise šokiga patsientidel. N Engl J koos. 2008;
13. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Dopamiini ja norepinefriini võrdlus šoki ravis. N Engl J koos. 2010;
14. Levy B, Perez P, Perny J, et al. Norepinefriini-dobutamiini võrdlus epinefriiniga hemodünaamika, laktaadi metabolismi ja elundite funktsiooni muutujate jaoks kardiogeenses šokis. Perspektiivne randomiseeritud pilootuuring. Crit Med. 2011;
15. Hajjar La, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR jt. Vasopressiin versus norepinefriin vasoplegilise šokiga patsientidel pärast südameoperatsiooni: VANCS randomiseeritud kontrollitud uuring. Anestesioloogia. 2017;
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsetel eesmärkidel. Sisu ei ole mõeldud ametialase nõuande asendajaks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda vastutusel.
