Kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtimine haiglaravil olevatel lastel

USA Pharm. 2023;48(8):HS2-HS10.

KOKKUVÕTE: kogukonnas omandatud kopsupõletik (CAP) on laste haiglaravi ja surmajuhtumite kõige levinum nakkuslik põhjus. CAP etioloogia haiglaravil olevatel lastel on tavaliselt viiruslik, kusjuures respiratoorse süntsütiaalviirus on alla 2-aastastel lastel kõige levinum patogeen. Streptococcus pneumoniae on CAP peamine bakteriaalne põhjus alla 5-aastastel lastel. Tunnusmärgid on palavik, köha, kehv toitumine ja hüpokseemia. Positiivne rindkere radiograafia on informatiivne kliinilise tulemuse ja haiguse etioloogia hindamisel, mis aitab suunata haiguse juhtimist. Haiglapatsientide CAP-i tuleks hallata kehtivate ravijuhiste kohaselt ning apteeker peaks tagama antimikroobse ravi ja ennetusmeetmete rakendamise.

Igal aastal mõjutab kopsupõletik hinnanguliselt 226 miljonit 5-aastast last kogu maailmas. ¹ See on ka laste nakkushaigustega seotud haiglaravi ja surmajuhtumite peamine põhjus. Maailma Terviseorganisatsioon teatas, et selles patsientide populatsioonis on igal aastal toimunud üle 740 000 surmajuhtumi. ¹ Kogukonnas omandatud kopsupõletik (CAP) on äge kopsuparenhüümi infektsioon, millesse indiviid haigestub kogukonnas. Ameerika Ühendriikides ja teistes riikides saab kopsupõletikku suremust vähendada täiustatud juhtimismeetmete ja ravijuhiste rakendamisega. ¹ Siiski on suremus suurem kaasuvate haigustega lastel, nagu krooniline kopsuhaigus ja kaasasündinud südamehaigus, ning neil, kes saavad immunosupressiivset ravi. ²³

Epidemioloogia ja etioloogia

2011. aastal kehtestasid Pediatric Infectious Disease Society ja Infectious Diseases Society of America (PIDS/IDSA) juhised laste CAP-i juhtimiseks. ³ Oluline on läbi viia patsiendi visuaalne kontroll. Kõigil CAP tõttu hospitaliseeritud lastel on soovitatav teha vastuvõtul rindkere röntgenograafia, et dokumenteerida kopsuinfiltraatide olemasolu ja ulatus ning tuvastada tüsistusi. Rindkere radiograafia tulemused on informatiivsed etioloogia ja prognostilise tulemuse hindamisel. ³ Uuringud on tuvastanud mitmeid tegureid, mis võivad aidata CAP-i raskusastme määramisel, ning käimasolevad uuringud uurivad seost rindkere röntgenograafia, temperatuuri kliinilise stabiilsuse aja, südame löögisageduse, hingamissageduse ja täiendava hapnikukasutuse vahel. ^2.4

Mikrobioloogiline identifitseerimine on CAP-i patsiendi prognostilise hindamise oluline tegur. Kuigi paljud mikroorganismid võivad põhjustada CAP-i, on viirus- ja bakteriallikad kõige levinumad varem tervetel lastel. Kopsupõletikku põhjustavad etioloogilised organismid on sõltuvalt patsiendi vanusest väga erinevad. CAP etioloogia haiglaravil olevatel lastel on tüüpiliselt viirusliku iseloomuga, respiratoorse süntsütiaalviirus (RSV) on alla 2-aastastel lastel kõige levinum patogeen. Mycoplasma pneumoniae on kõige virulentseim põhjuslik mikroorganism, mis põhjustab lastel rasket CAP-i. B-rühma streptokokk on vastsündinute peamine kopsupõletiku põhjus ja Streptococcus pneumoniae on püogeense bakteriaalse kopsupõletiku peamine põhjus alla 5-aastastel lastel; Kuid, S pneumoniae ei põhjusta tõsist CAP-i. ⁴

Diagnostilised kriteeriumid

CAP-i iseloomulikud tunnused lastel on palavik, köha, kehv toitumine ja hüpokseemia. Lapsed, kellel on püsiv hapnikuga küllastus <90% toaõhust ja/või muud hingamispuudulikkuse tunnused, nagu tahhüpnoe, hingeldus, tagasitõmbumised, nurinad, nina laienemine, apnoe või muutunud vaimne seisund, tuleb CAP-i raviks hospitaliseerida. ³ Imikud ja lapsed, kellel kahtlustatakse metitsilliiniresistentsust Staphylococcus aureus (MRSA) CAP ja kõik alla 3 kuu kuni 6 kuu vanused imikud, kellel kahtlustatakse bakteriaalset CAP-i, tuleb samuti hospitaliseerida. ³

Alla 5-aastastel lastel ja kaasuvate haigustega lastel on suurem risk raske kopsupõletiku tekkeks ja seetõttu tuleks kaaluda nende hospitaliseerimist. ^3,5,6 Eeldatav mittevastavus või mure jälgimise puudumise pärast võib õigustada haiglaravi, et vähendada haiguse progresseerumise riski. Muud tegurid, nagu suutmatus võtta suukaudseid ravimeid, oksendamine või dehüdratsioon, võivad samuti põhjustada CAP-i tõttu haiglaravi. ³

Kliiniline juhtimine

Alates S pneumoniae on bakteriaalse CAP-i kõige levinum patogeen lastel, tavaliselt kasutatakse sellele patogeenile suunatud empiirilist ravi. ^1,3,7,8 Alla 5-aastastel lastel põhjustavad CAP-i sageli hingamisteede viirused; seetõttu ei kasutata antimikroobset ravi rutiinselt, välja arvatud juhul, kui kahtlustatakse bakteriallikat. ³ CAP-i ravi lastel võib jagada kahte kategooriasse: ambulatoorne ravi ja statsionaarne ravi.

Ambulatoorne juhtimine: Amoksitsilliin on soovitatav esmavaliku ravim kerge kuni mõõduka CAP-i korral immuniseeritud ja muul viisil tervetel lastel. ³ Ebatüüpilised patogeenid võivad põhjustada mõningaid CAP juhtumeid 5-aastastel lastel, kellel on ebatüüpilised kopsupõletiku sümptomid (kurguvalu, peavalu, köha, väike palavik), sümptomite aeglane progresseerumine 3–5 päeva jooksul ja/või mittefokaalne kuulmine ja rindkere. röntgeni leiud. ^9.10 Nendel juhtudel peetakse makroliide kerge kuni mõõduka CAP esmavaliku raviks. Makroliide ei tohiks empiiriliselt kasutada väljaspool kahtlustatavat ebatüüpilist bakteriaalset CAP-i, kuna kogukonna tüvedes esineb makroliidresistentsust sagedamini (~40%). S pneumoniae . ³ Patsientidel, kellel on tekkinud mitteraske allergiline reaktsioon amoksitsilliini suhtes, hõlmavad ravivõimalused amoksitsilliini või tsefalosporiinide uuringut, mis on vastuvõtlikud amoksitsilliinile. S pneumoniae , nagu tsefpodoksiim, tsefprosiil või tsefuroksiim, kusjuures valitud võimalust manustatakse arsti järelevalve all. ³ Amoksitsilliini suhtes raske allergilise reaktsiooniga patsientidel on alternatiivsed ravivõimalused respiratoorsed fluorokinoloonid, linesoliid ja tundlikkuse korral makroliidid või klindamütsiin. ³

Statsionaarne ravi: Bakteriaalse CAP-i ravi määratakse selle põhjal, kas patsient on selle vastu täielikult immuniseeritud Haemophilus influenzae ja S pneumoniae ; ka IV ravi eelistatakse suukaudsele ravile. Laste rutiinne immuniseerimine H gripp B-tüüpi konjugaatvaktsiin on sisuliselt likvideeritud H gripp ja ainult kroonilise kopsuhaiguse või obstruktsiooniga inimestel võib siiski tekkida H gripp ÜPP. ³ Seetõttu soovitatakse täielikult immuniseeritud lastel esmavaliku ravina ampitsilliini või penitsilliini G. Lastel, kes ei ole täielikult vaktsineeritud, elage piirkonnas, kus on kõrge penitsilliiniresistentsuse esinemissagedus S pneumoniae isolaatide või eluohtliku kopsupõletiku korral on esmavaliku ravina soovitatav kasutada kolmanda põlvkonna tsefalosporiini. ³ Lisaks tsefalosporiinile on soovitatav kasutada makroliide, kui M pneumoniae või Chlamydia pneumoniae Seda võetakse arvesse patsiendi diferentsiaaldiagnostikas. Vankomütsiin on näidustatud täiendava ravina beetalaktaamile ainult siis, kui esineb kliiniline kahtlus MRSA suhtes. Vaata TABEL 1 laste bakteriaalse CAP empiirilise ravi kokkuvõtte jaoks.

Täielikult immuniseeritud ja penitsilliiniallergiaga haiglaravil olevate laste jaoks on alternatiivseks ravivõimaluseks kolmanda põlvkonna tsefalosporiin (tseftriaksoon või tsefotaksiim). Baktereemiaga patsientidel tuleb penitsilliinile alternatiivsete ravimeetodite kasutamisel olla ettevaatlik, arvestades meningiidi suurenenud riski. ³ Lastel, kes ei ole täielikult immuniseeritud või kellel on allergia tsefalosporiinide suhtes, soovitatakse alternatiivina respiratoorseid fluorokinoloone. ³

Teraapia kestus: Kliiniline vastus antibiootikumravile ilmneb tavaliselt 48–72 tunni jooksul pärast ravi. Haiglaravis viibivaid lapsi, kellel on palaviku, isu ja aktiivsuse tase kliiniliselt paranenud 12–24 tunni jooksul ja kelle pulssoksümeetria on >90%, võib hinnata IV antibiootikumide deeskalatsiooni suhtes suukaudsete alternatiivide asemel. Laste CAP-i standardne ravikestus on 10 päeva, kuid hiljutised uuringud on näidanud, et mitteraske CAP-ga lastel on 5-päevase ravikuuri korral sarnane ravivastus; selle tulemuseks on väiksem kokkupuude antibiootikumidega, mis võib potentsiaalselt vähendada antibiootikumiresistentsuse esinemissagedust. ^3,11,12 Pikem ravi kestus võib olla õigustatud patsientidel, kellel on MRSA CAP või raske CAP, sealhulgas tüsistused, nagu pleuraefusioon, empüeem või kopsuabstsess. ³ Nendel juhtudel võib ravi kesta kauem kui 10 päeva – kuni 4 kuni 6 nädalat, olenevalt haiguse tõsidusest. ³

Antibiootikumide ülekasutamise vältimiseks võib kasutada biomarkereid, nagu prokaltsitoniin, et jälgida kliinilist ravivastust ja vältida antibiootikumide kasutamist mittebakteriaalse CAP puhul. Prokaltsitoniini tase suureneb kiiresti 3–6 tunni jooksul pärast bakteriaalset infektsiooni ja saavutab haripunkti 8–24 tunni pärast, samas kui viirusnakkuste korral jääb see tase peaaegu stabiilseks, muutes selle elujõuliseks vahendiks antibiootikumide kasutamise vältimiseks viirusliku CAP puhul. ¹³ Kuna prokaltsitoniin suureneb ka haiguse progresseerumisega, võib see olla CAP kliinilise halvenemise või paranemise näitaja. ¹⁴ Hiljutine metaanalüüs näitas, et prokaltsitoniin vähendas antibiootikumi kestust ligikaudu 2 päeva võrra ja vähendas oluliselt antibiootikumide kasutamisega seotud kõrvaltoimeid. ^viisteist

Apteekri roll

Raskete tüsistuste ja patsientide halbade tulemuste potentsiaali saab vähendada interdistsiplinaarse meeskonna (IDT) apteekri osalemisega ja antimikroobse hoolduse programmiga. Apteekri roll CAP-ga haiglaravil olevate laste ravis on mitmetahuline ja võib viia antibiootikumide kasutamise paranemiseni. Selle tagamine, et patsientidele antakse juhiste järgi soovitatud empiirilisi antibiootikumirežiime, mida saab vastavalt patsiendispetsiifilistele teguritele eskaleerida või deeskaleerida, võib aidata vähendada multiresistentsete organismide esinemissagedust. ¹⁶

Vaktsineerimise propageerimise kaudu saavad apteekrid aidata vältida tulevasi nakkusi. ¹⁷ Selle tulemusena võib apteekri sekkumine parandada ühise põllumajanduspoliitika tõttu hospitaliseeritud laste tervist. ^3,16,17 Immuniseerimise propageerimine on peamine ennetava hoolduse sekkumine, mida apteekrid saavad IDT-keskkonnas kasutada. Vastavalt 2011. aasta PIDS/IDSA kliinilise praktika juhistele on immuniseerimine esmane soovitatav ennetusmeetod CAP-ga seotud riskide minimeerimiseks lastel. ³ Lisaks on soovitatav patsiente immuniseerida haiguste vastu, mis võivad põhjustada või süvendada olemasolevat kopsupõletikku, nagu näiteks S pneumoniae , H gripp B-tüüpi, läkaköha ja grippi. ³ Samuti tuleb palivisumabiga immuniseerida imikuid, kellel on suur risk RSV-sse haigestuda. ³

Farmatseudid peavad olema kursis hiljutiste immuniseerimissoovituste ja asjakohase ühise põllumajanduspoliitika katvuse kinnitustega, kuna uuendusi tehakse sageli. Näiteks pneumokoki konjugaatvaktsiin (PCV), mis hõlmab mitut tüüpi S pneumoniae , on saadaval kolmes heakskiidetud koostises: PCV13, PCV15 ja PCV20. ¹⁸ Kuigi PCV20 ei ole praegu soovitatav laste CAP-immuniseerimiseks, võib selle kliiniline efektiivsus ja äsja heakskiidetud staatus kaasa tuua mõned ajakohastatud soovitused tulevikus. ^19.20

Farmatseudid saavad teavitada teenuseosutajaid, patsiente ja hooldajaid saadaolevate vaktsiinide ja nende manustamise aja kohta ning aidata haiglaravil olevaid patsiente enne väljakirjutamist vajalike immuniseerimiste tegemisel. Ravimiteabe ekspertidena saavad nad anda tõenditel põhinevaid soovitusi, mis on nii individuaalsed kui ka üldiselt kasulikud patsientidele. ^3.21 Seetõttu on apteekrid üliolulised, et tagada antibiootikumide nõuetekohane kasutamine ja korralike ennetusmeetmete rakendamine haiglaravil viibivatel CAP-ga lastel.

Järeldus

CAP on laste haiglaravi väga levinud ja ennetatav põhjus. Patsiendispetsiifilise visuaalse kontrolli, rindkere radiograafia ja mikrobioloogilise tuvastamise kasutamine annab tulemuseks lõpliku diagnoosi ja haigusetekitaja tuvastamise. Empiirilise ravi valiku määravad sellised tegurid nagu vanus, patogeen, antibiootikumidega kokkupuude, immuniseerimise staatus ja ravi seadistus. IDT võtmeliikmetena mängivad apteekrid olulist rolli antibiootikumide optimeerimisel, kasutades sobivat kasutamist ja annust, et vähendada antibiootikumiresistentsust. Ambulatoorses keskkonnas saavad apteekrid nõustada patsiente või hooldajaid antibiootikumide kasutamise osas ning kasutada immuniseerimise propageerimist, et aidata vältida laste CAP-i.

VIITED

1. Maailma Terviseorganisatsioon. Pneumoonia lastel. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Accessed May 28, 2023.
2. McClain L, Hall M, Shah SS jt. Vastuvõtu rindkere röntgenograafia ennustab kopsupõletikuga haiglaravile sattunud laste haiguse tõsidust. J Hosp Med. 2014;9(9):559-564.
3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS jt. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravi imikutel ja üle 3 kuu vanustel lastel: Pediatric Infectious Diseases Society ja Ameerika Nakkushaiguste Seltsi kliinilise praktika juhised. Clin Infect Dis . 2011;53(7):e25-e76.
4. Jain S, Williams DJ, Arnold SR jt. Kogukonnas omandatud kopsupõletik, mis vajab USA laste haiglaravi. N Engl J Med. 2015;372(9):835-845.
5. Ameerika Ühendriikide rahvaloenduse büroo. Ameerika Ühendriikide statistiline kokkuvõte 2008: riiklik andmeraamat. 127. väljaanne Washington, DC: Ameerika Ühendriikide valitsuse trükikoda; 2008:159.
6. Tan TQ, Mason EO Jr, Barson WJ jt. Penitsilliini suhtes tundliku ja penitsilliini suhtes mittetundliku kopsupõletikuga laste kliinilised omadused ja tulemused Streptococcus pneumoniae . Pediaatria. 1998; 102(6):1369-1375.
7. Juvén T, Mertsola J, Waris M jt. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogia 254 haiglaravil olnud lapsel. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):293-298.
8. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A jt. Ambulatoorsete laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogia ja ravi. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(2):98-104.
9. Kutty PK, Jain S, Taylor TH jt. Mycoplasma pneumoniae kogukonnas omandatud kopsupõletikuga hospitaliseeritud laste seas. Clin Infect Dis. 2019;68(1):5–12.
10. Luby JP. Pneumoonia põhjustatud Mycoplasma pneumoniae infektsioon. Clin Chest Med. 1991;12(2):237-244.
11. Williams DJ, Creech CB, Walter EB jt. Lühikese ja standardkursuse ambulatoorne antibiootikumravi laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral: SCOUT-CAP randomiseeritud kliiniline uuring. JAMA Pediatr. 2022;176(3):253-261.
12. Pernica JM, Harman S, Kam AJ jt. Lühiajaline antimikroobne ravi laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral: SAFER randomiseeritud kliiniline uuring. JAMA Pediatr. 2021;175(5):475–482.
13. Samsudin I, Vasikaran SD. Prokaltsitoniini kliiniline kasulikkus ja mõõtmine. Clin Biochem Rev. 2017;38(2):59-68.
14. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Prokaltsitoniin kui sepsise diagnostiline marker: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Lancet Infect Dis. 2013;13(5):426-435.
15. Li P, Liu J, Liu J. Prokaltsitoniiniga juhitav antibiootikumravi nakkushaigustega laste jaoks: ajakohastatud metaanalüüsid ja katsete järjestikune analüüs. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:915463.
16. Puzz L, Plauche EA, Cretella DA jt. Laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku antimikroobse hoolduse hindamine akadeemilises meditsiinikeskuses. Antibiootikumid (Basel) . 2023;12(4):780.
17. Queeno BV. Statsionaarse gripi ja pneumokokkide vastu vaktsineerimise vastuvõetavusmäärade hindamine apteekri haridusega. J Pharm Pract. 2017;30(2):202-208.
18. CDC. Pneumokokkide vastu vaktsineerimine: mida kõik peaksid teadma. www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/public/index.html. Accessed May 24, 2023.
19. FDA. Prevnar 20. www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/prevnar-20. Accessed May 24, 2023.
20. Saatjad S, Klein NP, Lamberth E jt. 20-valentse pneumokoki konjugeeritud vaktsiini ohutus ja immunogeensus tervetel imikutel Ameerika Ühendriikides. Pediatr Infect Dis J. 2021; 40 (10): 944–951.
21. Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Kliinilised apteekrid ja statsionaarne arstiabi: süstemaatiline ülevaade. Arch Intern Med. 2006;166(9):955-964.

Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.