Mis on tavaline, tavapärane ja mõistlik (UCR)?

Ettevõtte tervishoiu määratletud

Kui teid on kunagi arve üllatanud, pole te üksi. Mõnikord juhtub see üllatus seetõttu, et teie kindlustusselts ei katnud mõnda või kõiki, mida teie arst maksis meditsiinilise protseduuri eest, kuna see ei vastanud nende UCR-le või tavapärasele, tavapärasele ja mõistlikule määrale.

Kindlustusseltsid kasutavad UCR-meetodit, et otsustada, kui palju nad maksavad võrguvälise meditsiiniteenuse eest, lähtudes sellest, mida enamus teisi geograafilise piirkonna arste maksavad. Kui teie arst esitab arved, mis ületavad kindlustusseltsi UCR-i määra, ei pruugi ta nõustuda seda kõike katma, võttes ülejäänud summa maksmiseks UCR-i tasu.

Kui kasutate võrgusisest pakkujat ja teil on hallatud hoolduskava nagu HMO, PPO või POS, ei pea te UCR-tasude pärast tegelikult muretsema. Seda seetõttu, et need teenusepakkujad on juba pidanud läbirääkimisi teie kindlustusseltsiga ja nõustunud aktsepteerima UCR-i määra oma täieliku maksena. Mõnikord peate siiski kasutama võrguvälist pakkujat või teil võib olla hüvitamiskava (mis on haruldane). Sellepärast on hea teada, kuidas UCR-i tasud töötavad ja kuidas neid võimalusel vältida.

Mida tähistab UCR?

UCR tähistab tavalist, tavapärast ja mõistlikku ning määratleb, kuidas kindlustusseltsid otsustavad, kas meditsiiniteenuse pakkuja protseduuri eest küsitav summa on võrdne maksimaalse summaga, mis nende arvates peaks olema.

Kindlustusseltsid määratlevad tavapärased, tavapärased ja mõistlikud kriteeriumid järgmiselt.

Tavaline: Tasu peetakse tavaliseks, kui see vastab sellele, mida üksikute meditsiiniteenuste pakkujad on varem patsientidelt samade või sarnaste protseduuride või teenuste eest tasunud.

Tavapärane: Tasu on tavapärane, kui see jääb vahemikku, mida enamik teisi geograafilise piirkonna meditsiiniteenuse pakkujaid võtab samade või sarnaste protseduuride või teenuste eest.

Mõistlik: Tasu peetakse mõistlikuks, kui see vastab nii tavalistele kui ka tavapärastele kriteeriumidele või kui see on eriline asjaolu. See võib hõlmata haruldast või väga rasket protseduuri.

Mida tähendab tavaline, tavapärane ja mõistlik?

See, kuidas kindlustusseltsid oma UCR-tasusid välja pakuvad, võib olla natuke saladus, kuid enamik määrab oma UCR-tasud 80. protsentiil . See tähendab, et 80% konkreetse piirkonna meditsiiniteenuse pakkujatest võtab kindlustusseltsi UCR-määraga võrdse või väiksema tasu.

Siit saate teada, kuidas see katab. Oletame, et rebite sörkides meniski ja teil on selle parandamiseks operatsioon. Kasutate võrguvälist kirurgi, kes arvutab protseduuri eest 6000 dollarit. Kuid teie kindlustusseltsi UCR-i tasu selle protseduuri eest on 5000 dollarit. Kui teie kindlustusselts maksab tavaliselt 80% teie ravikuludest enne teie kohtumist omavastutus , need kataksid 80% teie arvest kuni 5000 dollarini. Need ei kata oma UCR-i määra ületavat 1000 dollarit, mis tähendab, et peate võib-olla maksma lisaks 1000-dollarisele UCR-i tasule lisaks oma 20-protsendilisele tagatisele ka 5000-dollarise UCR-i määraga.

Paljudel juhtudel ei arvesta kindlustusfirmad teie mahaarvatavas summas UCR-i määra ületavat makstud raha või taskust väljas maksimaalselt . See tähendab, et kui kasutate regulaarselt võrguväliseid arste, võite lõpetada kopsaka summa meditsiiniarvetena.

Hea uudis on see, et enamikul kindlustusplaanidel, näiteks HMO-del või PPO-del, on suur pakkujate võrgustik, sealhulgas arstid, haiglad, laborid ja terapeudid. Kui jääte sellesse võrku, ei maksa te UCR-i tasu.

Medicare'il on oma versioon UCR-i määradest, mida nimetatakse Medicare lubatavad tasud . Kõik teenusepakkujad, kes nõustuvad Medicare'is osalema, nõustuvad ka Medicare'i lubatud tasumääraga kui kindlustusandja täieliku maksega. Kuid mõned arstid, kes ei ole teenuseosutajad, saavad pöörduda ja teile erinevuse eest arve esitada. Selle vältimiseks küsige arstidelt, kas nad nõustuvad Medicare'i ülesandega, mis tähendab, et nad ei palu teil arve jääki maksta. Te peate siiski maksma oma omavastutuse ja müntide tagamine .

Mõned Medigapi või Medicare'i täiendavad plaanid võivad aidata tasuda ka arstide ülemääraseid tasusid.

Mida loetakse UCR-i tasuks?

Ei ole väga palju regulatsioone, mis määraksid kindlaks, kuidas kindlustusseltsid otsustavad oma tavapärase, tavapärase ja mõistliku määra. Paljud kasutavad oma andmeid selleks, et teha kindlaks, mida kohalikud arstid protseduuride eest küsivad. Juriidiliselt peavad kindlustusseltsid teile siiski ütlema, kuidas nad määraga kokku leppisid.

Siiski on mõned põhireeglid, mida kindlustusfirmad järgivad, et otsustada, kas tasu on tavaline, tavapärane ja mõistlik. Tasu on kooskõlas sellega, mida meditsiiniteenuse pakkuja on varem maksnud (tavaliselt), see sobib vahemikku, mida teised piirkonna arstid võtavad (tavapärane), ja see kas vastab nii tavalistele kui ka tavapärastele kriteeriumidele või on see eriline asjaolu (mõistlik) . Kui kindlustusselts arvab, et teie meditsiiniteenuse pakkuja tasu ei vasta sellele kriteeriumile, nõustub ta maksma ainult UCR-i määra ja võite maksta ülejäänud osa, mis on UCR-i tasu.

Kas saate vältida UCR-i tasude maksmist?

Parim viis vältida UCR-tasude maksmist on kasutada võrgus olevaid pakkujaid. Mõnikord on see siiski vältimatu. Kui teate ette, et kasutate võrguväline pakkuja , küsige arstilt, kui palju nad maksavad protseduuri või teenuse eest. Seejärel küsige oma kindlustusseltsilt, milline on nende menetlustasude UCR-i tasu. Võimalik, et saate oma arsti nõusoleku aktsepteerida kindlustuse UCR-tasu täies ulatuses.

Samuti võite saada oma kindlustusseltsi maksma rohkem kui UCR määr, kui arst kirjutab kirja, milles selgitab, miks nad pidid teatud protseduuri eest rohkem küsima. Samuti on võimalik, et teie kindlustusselts võib nõustuda teie arve menetluse järgselt kohandama, kui suudate näidata, et mitmed teised selle piirkonna arstid võtavad teie arstilt arve alusel sarnase summa.

Kas retseptiravimitele kehtivad UCR-i tasud?

Õnneks pole retseptiravimite puhul tavaline, et peate muretsema UCR-i tasude pärast. Seda seetõttu, et retseptiravimite UCR-i tasu on summa, mille keegi kindlustuseta ravimit maksaks. Seda nimetatakse ka sularahahinnaks.

Hea uudis on see, et SingleCare aitab teil retseptide arvelt kokku hoida - olenemata kindlustusstaatusest. Usume, et kõigil peaks olema võimalik oma ravimeid endale lubada. Alustage oma uimastite otsimist lehel singlecare.com . Säästaksite kuni 80%.