Ülevaade KOK-i ägenemiste diagnoosimisest ja ravist

US Pharm. 2024;49(8):34-40.

KOKKUVÕTE: Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) kujutab endast märkimisväärset ülemaailmset tervisekoormust. KOK-i iseloomustab kopsude õhuvoolu märgatav vähenemine, mis põhjustab hingeldust ja köha. Patsientidel võib tekkida KOK-i (AECOPD) äge ägenemine – tüsistus, mida iseloomustab sümptomite suurenenud raskus. AECOPD diagnoos hõlmab sümptomite muude võimalike põhjuste välistamist. AECOPD-ravi hõlmab antibiootikume, kortikosteroide ja bronhodilataatoreid. Mittefarmakoloogiline ravi ei aita mitte ainult leevendada patsientide AECOPD sümptomeid, vaid võib ka vältida tulevasi ägenemisi. Farmatseudid on AECOPD-ga patsientide hooldamisel olulise tähtsusega.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK), millega kaasneb põletik väikestes hingamisteedes ja kopsualveoolides, põhjustab hingamisteede ahenemist, elastsuse vähenemist ja röga suurenemist. ^1.2 Need muutused põhjustavad selliseid sümptomeid nagu hingeldus, köha ja ägenemised. KOK on tingitud mitmest tegurist, sealhulgas geneetikast ja keskkonnamõjudest. ^1.2 Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel oli KOK 2019. aastal maailmas suuruselt kolmas surmapõhjus ning puudega kohandatud eluaastate hulgas seitsmendal kohal. ³ 2010. aastal ületas USA keskmine aastane otsene KOK-i tervishoiukulu 6000 dollarit patsiendi kohta. ⁴ Lisaks kaotasid USA-s 2018. aastal KOK-iga patsiendid keskmiselt 5 tööpäeva aastas. ⁴

KOK-i äge ägenemine (AECOPD) on koormav tüsistus, mis põhjustab lõviosa KOK-i rahalisest pingest tervishoiusüsteemile. ^1,4,5 Ägenemist defineeritakse kui hingelduse ja/või köha ja rögaerituse ägedat suurenemist. ^1.6 AECOPD-d iseloomustab suurenenud põletik, gaasipüüdmine ja rögaeritus, mis põhjustab hingelduse märgatavat suurenemist. ^1.6 Samuti võib ägenemise ajal tekkida tahhüpnoe ja tahhükardia. ^1.6

Diagnoos

AECOPD diagnoosimiseks tuleb välistada muud patsiendi sümptomite põhjused. Pneumoonia, kopsuemboolia ja südamepuudulikkuse ägenemine on kõige levinumad seisundid, mis võivad jäljendada AECOPD-d. ¹ Diagnoosi kitsendamiseks kasulikud testid hõlmavad rindkere radiograafiat, d-dimeeri taset ja pro-B-tüüpi natriureetilise peptiidi taset. ^1,7,8 Fraas „Hingamisteede sümptomite ägenemine KOK-iga patsientidel” on soovitatud rõhutada arstide jaoks, kui oluline on tuvastada AECOPD sümptomite põhjus ja otsida sobivamaid ravivõimalusi, lähtudes soodustavatest teguritest. ⁷

Pärast muude põhjuste välistamist tuleb hinnata sümptomite tõsidust. ¹ AECOPD raskusaste määratakse pärast episoodi kasutatud ravi hindamist. Kui ainsad kasutatavad ravimid on lühitoimelised bronhodilataatorid (SABD), klassifitseeritakse AECOPD kergeks; mõõdukat AECOPD-d ravitakse SABD-de ja kortikosteroididega koos antibiootikumidega või ilma; ja raske AECOPD vajab ravi haiglas või erakorralise meditsiini osakonnas. ¹ Need klassifikatsioonid on piiravad, kuna arstid kasutavad AECOPD raskusastme määratlemiseks ravi selle asemel, et määrata ravi raskusastet. AECOPD-ravi võiks olla täpsem uue raskusastme määramise süsteemiga, näiteks Rooma ettepanekuga. ⁶

Rooma ettepanekus kasutatakse KOK-i ägenemiste raskusastme määramiseks nii haiglas kui ka esmatasandi arstiabis elulisi näitajaid ja laboratoorseid uuringuid. ^1.6 See strateegia kasutab kergete ja mõõdukate ägenemiste eristamisel lisaks hingamissagedusele, südame löögisagedusele ja hapnikuga küllastatusele ka visuaalset analoogskaalat hingelduse jaoks. TABEL 1 ). ^1.6

RAVI

Antibiootikumid

Kuigi antibiootikumid võivad mõnel AECOPD-l olla kasulikud, ei ole need alati vajalikud, kuna enamiku AECOPD juhtude eest vastutavad viirused. ¹ Biomarkereid, nagu prokaltsitoniin ja C-reaktiivne valk (CRP), on uuritud, et kaaluda nende rolli otsustamisel, kas AECOPD jaoks antibiootikume välja kirjutada. CRP-ga juhitud ravi võib vähendada antibiootikumide kasutamist AECOPD korral, ilma et see kahjustaks haiguse spetsiifilist elukvaliteeti; Sellegipoolest ei soovita selle rutiinset kasutamist selle kliinilise kasulikkuse vastuoluliste andmete tõttu. ^1.9 Ühes uuringus patsientidel, kellel oli AECOPD ja prokaltsitoniini tase <0,1 ng/ml, kes said kas laia toimespektriga antibiootikume või platseebot, ei leitud olulisi erinevusi ravi edukuse määras 10. päeval, haiglas viibimise kestuses, AECOPD kordumises 30 päeva pärast, intubatsioonis. , haiglasse tagasivõtmine või suremus. ¹⁰ 2020. aasta randomiseeritud kontrollitud uuringute (enamik neist hõlmasid statsionaarseid patsiente) metaanalüüsis ei avaldanud prokaltsitoniinil aga statistiliselt olulist mõju AECOPD antibiootikumiravi kestusele ning see ei muutnud kliinilisi tulemusi, nagu haiglas viibimise kestus või suremus. ; Tegelikult põhjustas prokaltsitoniiniga juhitud ravi kasutamine intensiivravi patsientidel halvemaid tulemusi. ¹¹ Nende vastuoluliste tulemuste põhjal ei ole praegu soovitatav kasutada prokaltsitoniini AECOPD antibiootikumravi juhtimiseks. ¹

Praegu soovitavad juhised AECOPD jaoks antibiootikume kasutada kolmel järgmisel stsenaariumil: patsiendid, kellel on kolm peamist sümptomit: suurenenud röga maht, röga mädanemine ja hingeldus; patsiendid, kellel on kaks kolmest peamisest sümptomist, millest üks on suurenenud röga mädanemine; ja mehaanilist ventilatsiooni kasutavad patsiendid. ¹

Retrospektiivses kohortuuringus, mis hõlmas peamiselt AECOPD-ga haiglaravil olevaid patsiente, oli neil, kes said antibiootikume esimese 2 päeva jooksul pärast vastuvõttu, oluliselt väiksem tagasivõtumäär, mehaanilise ventilatsiooni vajadus ja statsionaarne suremus. ¹² Teises uuringus vähendas antibiootikumide manustamine intensiivraviosakonna patsientidele suremust ja ravi ebaõnnestumist, intensiivraviosakonnas viibimise pikkust, vajadust täiendavate antibiootikumide järele ja mehaanilise ventilatsiooni kestust. ¹³

Kõige tõenäolisemalt AECOPD-d põhjustavad bakterid Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , Streptococcus pneumoniae ja Pseudomonas aeruginosa . ¹⁴ Riskitegurid P aeruginosa hõlmab eelnevat isoleerimist P aeruginosa , hiljutine haiglaravi, süsteemne kortikosteroidide kasutamine, raske bronhektaasia ja varasem kokkupuude antibiootikumidega. ^15,16 AECOPD jaoks tavaliselt kasutatavad antibiootikumid on aminopenitsilliin koos klavulaanhappega, makroliidid, tetratsükliinid või fluorokinoloonid. ¹ Kuigi juhised ei anna konkreetseid soovitusi selle kohta, milline neist antibiootikumidest on valitud ravim, ei näidanud üks koondanalüüs olulist kliinilist erinevust amoksitsilliini/amoksitsilliinklavulanaadiga ravitud alumiste hingamisteede infektsioonidega (sh AECOPD) patsientide ja asitromütsiini vahel; asitromütsiin oli siiski paremini talutav. ¹⁷ Soovitatav antibiootikumide kasutamise kestus on ≤5 päeva. ¹ Kahes metaanalüüsis ei ilmnenud kliinilisi erinevusi AECOPD-ga patsientidel, kes said 5-päevast antibiootikumi 7-10-päevase raviga, ning pikema kestusega rühma patsientidel esines rohkem kõrvaltoimeid. ^18,19

Kortikosteroidid

Glükokortikoidid on kasulikud haiglaravil viibivatele AECOPD patsientidele, suurendades hapnikuga varustamist, parandades taastumisaega, vähendades retsidiivide riski ja lühendades haiglas viibimise kestust. Kuigi enamik AECOPD-ga hospitaliseeritud patsiente peaks saama glükokortikoide, näitavad uued tõendid, et eosinofiilid võivad ennustada vastust glükokortikoididele, suunates seeläbi nende kasutamist AECOPD-ga patsientidel. ²⁰

Kortikosteroide võib manustada inhalatsiooni teel, suu kaudu või IV. Suukaudse ja IV manustamisviiside vahel ei ole erinevusi ravi ebaõnnestumise, retsidiivi või suremuse osas näidatud, kuid parenteraalsel manustamisel võib esineda rohkem kõrvaltoimeid. ^21,22 Parenteraalseid kortikosteroide võib kaaluda patsientidel, kes algselt ei reageerinud suukaudsetele kortikosteroididele või kes ei ole võimelised neelama. Inhaleeritav budesoniid suurtes annustes ei olnud süsteemsetest kortikosteroididest halvem, arvestades sunnitud väljahingamise mahu muutusi 1 sekundi jooksul (FEV). ₁ ); hapnikuga varustatuse poolest oli see aga kehvem. Inhaleeritav budesoniid suurtes annustes võib põhjustada vähem hüperglükeemiat. ²³

Soovitatav suukaudne kortikosteroidravi AECOPD korral on prednisoon 40 mg ööpäevas (või samaväärne). ¹ Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ülemaailmse algatuse juhis soovitab kestust 5 päeva, samas kui Euroopa Hingamisteede Seltsi / Ameerika Rindkereühingu juhis soovitab kestust kuni 14 päeva. ^1.24 REDUCE uuring ei näidanud erinevust järgmise ägenemise või taastumisaja jooksul patsientidel, kes said 5 päeva ja 14 päeva 40 mg prednisooni päevas, kuid lühema ravikuuri eeliseks oli glükokortikoidide märkimisväärselt vähenenud ekspositsioon. ²⁵

Bronhodilataatorid

Lühitoimeline beeta ₂ agonistid (SABA-d) on AECOPD ravi alustalaks. ¹ Võib kaaluda lühitoimelise muskariini antagonisti (SAMA) lisamist SABA-le. Kuigi SAMA/SABA kombinatsioon on näidanud kasu stabiilse KOK-i korral võrreldes kummagi ainega eraldi, on andmed selle kasutamise kohta AECOPD puhul piiratud. ²⁶ Stabiilse KOK-i tulemuste põhjal kasutatakse seda kombinatsiooni praktikas siiski tavaliselt.

Need ravimid on saadaval mõõdetud annusega inhalaatoritena, pehme udu inhalaatoritena ja nebulisaatoritena. Ühes süstemaatilises ülevaates ei leitud FEV-i erinevust ₁ muutused inhalaatoreid kasutavate patsientide hulgas võrreldes nebulisaatoritega. ²⁷ Praktikas võivad arstid eelistada nebulisaatori väljakirjutamist selle kasutusmugavuse tõttu, eriti patsientidel, kellel on raskusi inhalaatori kasutamisega.

Praegused juhised on jätkata patsiendi koduste inhalaatorite kasutamist, mis võivad sisaldada pikatoimelisi muskariini antagoniste ja pikatoimelisi beeta ₂ agonistid – neil, kellel esineb AECOPD. ¹ Need ravimid seonduvad samade retseptoritega kui nende lühitoimelised analoogid ja neid võib pidada ravi dubleerimiseks. Patsiendi koduste inhalaatorite kasutamise jätkamine võib anda vähe või üldse mitte lisakasu, suurendades samal ajal ka ravimi võimalike kõrvaltoimete ja tarbetute ravimikulude riski. ²⁸ Vaja on täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks, kas patsiendi koduse bronhodilataatori kasutamise jätkamisest AECOPD ajal on kasu või kahju.

Hingamisteede teraapia

Respiratoorne ravi on AECOPD ravi oluline osa. Hapnikuküllastust tuleks hoida vahemikus 88–92%, kuna see on AECOPD jaoks kõige ohutum vahemik. ^1.29 Hapnikravi manustamise ajal tuleb veregaase sageli jälgida. ¹

Raskekujulise AECOPD korral võib olla vajalik ventilatsiooni toetamine. Esialgse ventilatsiooni toetamiseks eelistatakse mitteinvasiivset mehaanilist ventilatsiooni (NIV) invasiivsele mehaanilisele ventilatsioonile (IMV). ¹ NIV on näidustatud patsientidele, kellel on respiratoorne atsidoos, püsiv hüpoksia või raske düspnoe. ^1.30 IMV on näidustatud NIV ebaõnnestumise või talumatuse, teadvuse vähenemise, kontrollimatu psühhomotoorse agitatsiooni, aspiratsiooni/püsiva oksendamise, hemodünaamilise ebastabiilsuse või raske ventrikulaarse või supraventrikulaarse arütmia korral. ¹

Täiendavad teraapiakaalutlused

Mittefarmakoloogiline ravi ei aita mitte ainult leevendada patsientide AECOPD sümptomeid, vaid võib ka vältida tulevasi ägenemisi. Suitsetamisest loobumine, vaktsineerimine ja kopsu-rehabilitatsiooni plaanid tuleb patsiendiga enne väljakirjutamist arutada. Andmed näitavad, et suitsetamisest loobumist tuleks arutada kõigis KOK-ravi punktides, sealhulgas pärast AECOPD-d ja haiglast lahkumisel. ^1,31,32

Gripi, pneumokoki, COVID-19, respiratoorse süntsüütilise viiruse (RSV), Tdap (teetanuse, difteeria, läkaköha) ja vöötohatise vaktsiine soovitatakse abikõlblikele patsientidele, kuna need vähendavad AECOPD riski. ^1.33 PCV20 (pneumokoki konjugeeritud vaktsiin) üksi võib manustada haiglast väljakirjutamisel igale 19-aastasele või vanemale KOK-i patsiendile, kes ei ole varem pneumokoki vaktsiini saanud. ^1,31,34 Patsiendid, kes on varem saanud PPSV23 (pneumokoki polüsahhariidvaktsiin), võivad saada kas PCV15 või PCV20, kui PPSV23 vaktsineerimisest on möödunud 1 aasta või kauem. Patsiendid, kes on saanud PCV15, peaksid saama PPSV23, kui PCV15 vaktsineerimisest on möödunud 1 aasta või kauem. ^1.34 RSV vaktsiini soovitatakse kasutada 60-aastastel ja vanematel KOK-iga patsientidel. ^1.34 Oluline on regulaarselt kontrollida CDC vaktsineerimisjuhiseid vaktsineerimiskava värskenduste osas.

Kopsu taastusravi koosneb haridusest, treeningust ja käitumismuutustest, mille eesmärk on parandada patsiendi füsioloogilist ja psühholoogilist seisundit. ¹ Kuna kopsude taastusravi vähendab haiglaravi riski pärast hiljutisi (≤4 nädalat enne) ägenemisi, tuleks seda programmi patsiendiga enne väljakirjutamist arutada. ^1,31,32 Kopsu taastusravi programme võib alustada juba 1 kuu pärast AECOPD-d. ³⁵ Siiski on ülioluline arvestada nende patsientide vähenenud ventilatsioonivõimega, et vältida järjekordset ägenemist. ³⁶

APTEEDI ROLL

Farmatseudid on AECOPD-ga patsientide hooldamisel olulise tähtsusega. Nende patsientide nõustamine õigete inhalaatoritehnikate osas, et vältida ägenemisi, on eduka haigustõrje jaoks ülioluline. Farmatseudi koostöö meditsiinimeeskonnaga võimaldab optimeerida patsiendi AECOPD raviks kasutatavaid ravimeid, sealhulgas sobivat näidustust, manustamisviisi ja annust. Antimikroobse ravi ajastul saavad apteekrid tagada AECOPD-ga patsientidel antibiootikumide mõistliku kasutamise. Apteekrid võivad soovitada ka mittefarmakoloogilisi ravimeetodeid, sealhulgas vaktsiine.

VIITED

1. Ülemaailmne kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse algatus. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse diagnoosimise, juhtimise ja ennetamise ülemaailmne strateegia (2024. aasta aruanne) . Deer Park, IL: kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ülemaailmne algatus; 2024. aasta.
2. Agusti A, Hogg JC. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse patogeneesi värskendus. N Engl J Med. 2019;381(13):1248-1256.
3. Maailma Terviseorganisatsioon. Ülemaailmsed tervisehinnangud: oodatav eluiga ning peamised surma- ja puude põhjused. www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates. Accessed April 17, 2024.
4. Gutiérrez Villegas C, Paz-Zulueta M, Herrero-Montes M jt. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) kulude analüüs: süstemaatiline ülevaade. Health Econ Rev. 2021;11(1):31.
5. Iheanacho I, Zhang S, kuningas D jt. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) majanduslik koormus: süstemaatiline kirjanduse ülevaade. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:439-460.
6. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD jt. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemiste ajakohastatud määratlus ja raskusastme klassifikatsioon: Rooma ettepanek. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(11):1251-1258.
7. Beghé B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. Hingamisteede sümptomite ägenemine KOK-i patsientidel ei pruugi olla KOK-i ägenemised. Eur Respir J. 2013;41(4):993-995.
8. Mogelvang R, Goetze JP, Schnohr P jt. Südame- ja kopsufunktsiooni häirete eristamine düspnoega üldpopulatsioonis plasma pro-B-tüüpi natriureetilise peptiidiga. J Am Coll Cardiol. 2007;50(17):1694-1707.
9. Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-reaktiivse valgu testimine, et juhtida antibiootikumide väljakirjutamist KOK-i ägenemiste korral. N Engl J Med. 2019;381(2):111–120.
10. Wang JX, Zhang SM, Li XH jt. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägedad ägenemised koos madala seerumi prokaltsitoniinisisaldusega ei too antibiootikumravist kasu: prospektiivne randomiseeritud kontrollitud uuring. Int J Infect Dis. 2016;48:40-45.
11. Chen K, Pleasants KA, Pleasants RA jt. Prokaltsitoniin antibiootikumide väljakirjutamiseks kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemise korral: süstemaatiline ülevaade, metaanalüüs ja kliiniline perspektiiv. Pulm Ther. 2020;6(2):201–214.
12. Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M jt. Antibiootikumravi ja ravi ebaõnnestumine patsientidel, kes on hospitaliseeritud kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägedate ägenemiste tõttu. INIMESED . 2010;303(20):2035-2042.
13. Nouira S, Marghli S, Belghith M jt. Üks kord päevas suukaudne ofloksatsiin kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemise korral, mis nõuab mehaanilist ventilatsiooni: randomiseeritud platseebokontrolliga uuring. Lancet. 2001;358(9298):2020-2025.
14. Bouquet J, Tabor DE, Silver JS jt. Mikroobide koormus ja viiruse ägenemised pikisuunalises mitmekeskuselises KOK-i kohordis. Hinga mitte midagi. 2020; 21(1):77.
15. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romaní V jt. Pseudomonas aeruginosa KOK-i ägenemise tõttu hospitaliseeritud patsientidel: prospektiivne uuring. Eur Respir J. 2009;34(5):1072-1078.
16. Gallego M, Pomares X, Espasa M jt. Pseudomonas aeruginosa isolaadid raske kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral: iseloomustus ja riskitegurid. BMC Pulm Med. 2014;14:103.
17. Laopaiboon M, Panpanich R, Swa Mya K. Asitromütsiin ägedate alumiste hingamisteede infektsioonide korral. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD001954.
18. Masterton RG, Burley CJ. Randomiseeritud topeltpime uuring, milles võrreldi 5- ja 7-päevaseid suukaudse levofloksatsiini raviskeeme kroonilise bronhiidi ägeda ägenemisega patsientidel. Int J Antimicrob Agents . 2001;18(6):503-512.
19. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK jt. Lühiajaline ja pikaajaline antimikroobne ravi kroonilise bronhiidi ägenemise korral: metaanalüüs. J Antimikroobne keemiaravi. 2008;62(3):442-450.
20. Ramakrishnan S, Jeffers H, Langford-Wiley B jt. Vere eosinofiilidega juhitav suukaudne prednisoloon KOK-i ägenemiste raviks Ühendkuningriigis esmatasandi arstiabis (STARR2): mittealaväärsusastmega mitmekeskuseline topeltpime platseebokontrollitud randomiseeritud kontrollitud uuring. Lancet Respir Med. 2024;12(1):67-77.
21. Walters JAE, Tan DJ, White CJ jt. Süsteemsed kortikosteroidid kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägedate ägenemiste korral. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD001288.
22. de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP jt. Suukaudne või IV prednisoloon KOK-i ägenemiste ravis: randomiseeritud, kontrollitud topeltpime uuring. Rind. 2007;132(6):1741-1747.
23. Pleasants RA, Wang T, Xu X jt. Nebuliseeritud kortikosteroidid KOK-i ägenemiste ravis: süstemaatiline ülevaade, metaanalüüs ja kliiniline perspektiiv. Hingake Hoolitsemine. 2018;63(10):1302-1310.
24. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR jt. KOK-i ägenemiste juhtimine: Euroopa Hingamisteede Seltsi/Ameerika Rindkereühingu juhised. Eur Respir J. 2017;49(3):1600791.
25. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R jt. Lühiajaline vs tavapärane glükokortikoidravi kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägedate ägenemiste korral: REDUCE randomiseeritud kliiniline uuring. INIMESED. 2013;309(21):2223-2231.
26. KOMBIVENTSE sissehingatava aerosooli uurimisrühm. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral on ipratroopiumi ja albuterooli kombinatsioon efektiivsem kui kumbki aine eraldi: 85-päevane mitmekeskuseline uuring. Rind. 1994;105(5):1411-1419.
27. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HAM. Nebulisaatoriga manustatavad bronhodilataatorid võrreldes vahetüki või DPI-ga pMDI-ga KOK-i ägenemiste jaoks. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(8):CD011826.
28. Cole JM, Sheehan AH, Jordan JK. Ipratroopiumi ja tiotroopiumi samaaegne kasutamine kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral. Ann Pharmacother. 2012;46(12):1717-1721.
29. Echevarria C, Steer J, Wason J, Bourke S. Hapnikravi ja statsionaarne suremus KOK-i ägenemise korral. Esile koos J. 2021;38(3):170–177.
30. Sellares J, Ferrer M, Anton A jt. Mitteinvasiivse ventilatsiooni katkestamine raske kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemise korral: randomiseeritud kontrollitud uuring. Eur Respir J. 2017;50(1):1601448.
31. Reis AJ, Alves C, Furtado S jt. KOK-i ägenemised: ravi ja haiglast lahkumine. Pulmonoloogia. 2018;24(6):345-350.
32. Miravitlles M, Bhutani M, Hurst JR jt. Tõenduspõhise KOK-i haigla väljakirjutamise protokolli rakendamine: narratiivne ülevaade ja ekspertide soovitused. Adv Ther. 2023;40(10):4236-4263.
33. CDC. Täiskasvanute vaktsineerimiskava tervisliku seisundi ja muude näidustuste järgi. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-conditions.html. Accessed April 17, 2024.
34. CDC. Täiskasvanute immuniseerimiskava märkused: pneumokoki vaktsineerimine. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-schedule-notes.html#note-pneumo. Accessed April 17, 2024.
35. KOK-i töörühm. Kopsu taastusravi kroonilise kopsuhaigusega (KOK) patsientidele: tõenduspõhine analüüs. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1–75.
36. Troosters T, Janssens W, Demeyer H, Rabinovich RA. Kopsu taastusravi ja füüsilised sekkumised. Eur Respir Rev. 2023;32(168):220222.

Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.