Uudne strateegia südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks HIV-ga patsientidel
USA Pharm. 2024;49(10):28-31.
KOKKUVÕTE: Kuna retroviirusevastane ravi (ART) on pikendanud paljude HIV-iga patsientide elulemust, on HIV-ravi fookus muutunud mittenakkuslike haigustega tegelemiseks. HIV-nakkusega patsientidel on suurem tõenäosus haigestuda teatud kroonilistesse haigustesse, näiteks südame-veresoonkonna haigustesse. Pitavastatiin on kujunenud uudseks ravivõimaluseks aterosklerootilise kardiovaskulaarse haiguse (ASCVD) esmaseks ennetamiseks patsientidel, kelle HIV on ART-ga hästi ravitud. Märkimisväärses kliinilises uuringus vähendas pitavastatiin oluliselt peamisi kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid HIV-ga patsientidel ja seda ravimit soovitatakse praegu ASCVD esmaseks ennetamiseks HIV-patsientidel, keda peetakse riskirühmaks. Farmatseudid peaksid olema teadlikud pitavastatiini puudutavast asjakohasest teabest, kui nad nõustavad HIV-nakkusega patsiente, kes kaaluvad või juba võtavad pitavastatiini südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks.
HIV on olnud üks suurimaid rahvatervisega seotud väljakutseid kogu maailmas. 2022. aasta seisuga on HIV-nakkus diagnoositud ligikaudu 39 miljonil inimesel üle maailma. 1 Rahvatervise asutuste ja erinevate organisatsioonide pidev missioon on olnud HIV-i leviku ennetamine ja HIV-nakkusega inimestele parema juurdepääsu võimaldamine asjakohasele hooldusele. Kuigi HIV võib mõjutada kõiki, olenemata rassist või etnilisest kuuluvusest, on leitud, et see mõjutab ebaproportsionaalselt palju mustanahaliste/afroameeriklaste või hispaanlaste/ladina päritolu inimesi. 2021. aastal teatas CDC, et mustanahalised/afroameeriklased moodustasid hinnanguliselt 40% HIV-nakkuse juhtudest, kuigi nad moodustavad vaid 12% USA elanikkonnast. 2 Paljud sotsiaalmajanduslikud tegurid, nagu HIV-i häbimärgistamine, diskrimineerimine, vaesus ja piiratud juurdepääs ravile, aitavad kaasa HIV-ravi otsijate seas täheldatud erinevustele.
Enamasti levib HIV sugulisel teel või kokkupuutel kellegi verega, kellel on tuvastatav HIV-viiruskoormus. HIV levib ka vere kaudu nõelte, süstalde või muude narkootikumide süstimise seadmete jagamise kaudu. HIV-i leviku tõkestamiseks julgustab CDC kasutama seksuaalvahekorras kondoomi õigesti, kasutama puhtaid nõelu ja süstlaid ning hoiduma seksuaalsest tegevusest või süstitavatest narkootikumide tarvitamisest. Lisaks soovitab CDC HIV-nakkuse leviku vältimiseks kasutada kokkupuuteeelset ja kokkupuutejärgset profülaktikat. 3.4
HIV-nakkuse korral ründab viirus 4. diferentseerumise (CD4) T-lümfotsüütide klastrit, millel on võtmeroll infektsioonide vastu suunatud immuunvastuste koordineerimisel. CD4 rakkude kadumine suurendab patsiendi riski erinevate infektsioonide, muude haiguste ja teatud vähivormide tekkeks. 5 HIV võib jagada kolme etappi: äge infektsioon, krooniline infektsioon ja AIDS. Äge HIV-nakkus tekib tavaliselt 2–4 nädala jooksul pärast nakatumist; viirus hävitab aktiivselt CD4 T-lümfotsüüte ja HIV-i tase veres on äärmiselt kõrge, mis suurendab HIV-i edasikandumise riski. Kroonilise HIV-nakkuse ajal jätkab viirus organismis väga madalal tasemel paljunemist. 6 Kroonilise infektsiooniga patsientidel ei pruugi olla HIV-ga seotud sümptomeid ja retroviirusevastase ravi (ART) kasutamisel võivad nad selles staadiumis püsida mitu aastakümmet. AIDS on HIV-nakkuse kõige raskem staadium, kuna viirus on kahjustanud immuunsüsteemi niivõrd, et see ei suuda tõrjuda oportunistlike infektsioonide vastu (st infektsioonid, mida tavaliselt terve immuunsüsteemiga inimesel ei esine). 6 AIDS-iga inimestel on kõrge viiruskoormus ja nad võivad kergesti HIV-i teistele edasi anda.
HIV ja südame-veresoonkonna haigused
Arvestades ART edusamme, on enamik HIV-patsientide surmajuhtumeid seotud mittenakkuslike haigustega, nagu südame-veresoonkonna haigused. 7 Kuna HIV-patsiendid elavad kauem, on nende mittenakkushaiguste ravi optimeerimine olnud hiljutiste uuringute keskmes. Kardiovaskulaarsete sündmuste, sealhulgas müokardiinfarkti ja insuldi risk on HIV-nakkusega inimestel kaks korda suurem kui üldpopulatsioonil. 8 Kaks peamist kardiovaskulaarsete sündmuste riskiga seotud tegurit on krooniline süsteemne põletik ja immuunsüsteemi düsregulatsioon. 9 HIV-patsientidel on kõrgenenud põletikumarkerite, sealhulgas interleukiin-6 tase, mis soodustab nende hüübimist ja suurendab ateroskleroosi tõenäosust.
REPRIE Trial
Varem puudusid andmed HIV-patsientide südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks. Selle teadmiste lünga ületamiseks viidi läbi ülemaailmne kliiniline uuring Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV (REPRIEVE), et hinnata statiini (pitavastatiini) efektiivsust suurte kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete (MACE) riski vähendamisel HIV-iga patsientidel. on ART-is hästi kontrollitud. Statiinidel (3-hüdroksü-3-metüülglutarüül-koensüümi A reduktaasi inhibiitorid) on võime vähendada LDL-kolesterooli, mis on aterosklerootilise haiguse võtmetegur, ja vähendada põletikku. 10
See oluline katse viidi läbi 26. märtsist 2015 kuni 31. juulini 2019, kokku osales 7769 osalejat; 3888 said pitavastatiini ja 3881 platseebot. Osalejate keskmine vanus oli 50 aastat, 5065 (65,2%) olid mittevalged ja 2419 (31,1%) naised. Kõik osalejad liigitati madala kuni mõõduka kardiovaskulaarse riskiga patsientide kategooriasse, nagu on määratletud nende skoori American Heart Association / American College of Cardiology 2013 koondatud kohordi võrrandi riskikalkulaatoris. 11 Peamine tulemus oli MACE esinemissagedus, mille hulka kuulusid kardiovaskulaarne surm, müokardiinfarkt, mööduv isheemiline atakk, perifeersete arterite isheemia, pärgarteri, unearteri või perifeerse arteri revaskularisatsioon või surm teadmata põhjusel.
Pärast 5-aastast jälgimist lõpetati uuring enne tähtaega, kuna tulemused olid soodsad. Pitavastatiini rühmas oli platseeborühmaga võrreldes 35% madalam MACE risk. Lisaks oli pitavastatiini rühmas platseeborühmaga võrreldes 21% väiksem MACE ja mis tahes põhjusel põhjustatud surma risk. Üks põhiprobleem statiinravi kasutamisel on lihastega seotud kõrvaltoimete teke. Enamik lihastega seotud sümptomeid ravi- ja platseeborühmas olid müalgia ja vähese raskusastmega lihasnõrkus koos vähese müopaatia esinemissagedusega. 10
Suuniste soovitused
REPRIEVE uuringu positiivsete tulemuste tulemusena on USA tervishoiu- ja inimteenuste ministeeriumi (DHHS) täiskasvanutele ja noorukitele mõeldud retroviirusevastaste juhiste paneel välja töötanud soovitused statiinide kasutamiseks HIV-patsientidel südame-veresoonkonna haiguste esmaseks ennetamiseks. 10 Need soovitused on jaotatud aterosklerootilise kardiovaskulaarse haiguse (ASCVD) riski ja vanuse järgi.
Soovitused madala kuni keskmise (<20%) 10-aastase ASCVD riskiga HIV-patsientidele on järgmised 10 :
• 40–75-aastastele, kelle 10-aastane ASCVD risk on hinnanguliselt 5–20%, on soovitatav mõõduka intensiivsusega statiinravi (AI; selgitatud allpool); st pitavastatiin 4 mg üks kord päevas (AI), atorvastatiin 20 mg üks kord päevas (AII; selgitatud allpool) või rosuvastatiin 10 mg üks kord päevas (AII).
• 40–75-aastastel, kelle 10-aastane ASCVD risk on <5%, alustage vähemalt mõõduka intensiivsusega statiinravi (CI; selgitatud allpool). Kuna statiinravist saadav absoluutne kasu on selles populatsioonis tagasihoidlik, tuleks statiinravi alustamise otsustamisel arvesse võtta HIV-ga seotud tegurite olemasolu või puudumist, mis võivad suurendada ASCVD riski.
• Alla 40-aastaste puhul on andmed ebapiisavad, et anda soovitusi ASCVD esmaseks ennetamiseks statiinravi poolt või vastu; üldpopulatsioonis on alla 40-aastastel soovitatav elustiili muutmine, kusjuures statiinravi kaalutakse ainult valitud patsientide populatsioonides.
(Selgitav märkus: ülaltoodud punktides A = tugev soovitus ja C = nõrk soovitus. Samuti I = andmed randomiseeritud kontrollitud uuringutest; II = andmed hästi kavandatud mitterandomiseeritud uuringutest, pikaajaliste kliiniliste tulemustega vaatluskohortuuringutest, suhtelise biosaadavuse/bioekvivalentsuse uuringud või raviskeemi võrdlused randomiseeritud vahetusuuringutest.)
Peamised soovitused elanikkonnale, sealhulgas HIV-patsientidele, on järgmised 10 :
• 40–75-aastastel patsientidel, kellel on kõrge (≥20%) 10-aastase ASCVD-riski hinnanguline risk, alustada kõrge intensiivsusega statiinravi.
• 20–75-aastastel inimestel, kelle LDL-kolesterool on ≥190 mg/dl, alustage kõrge intensiivsusega statiinravi maksimaalse talutava annusega.
• 40–75-aastastel suhkurtõvega patsientidel alustage vähemalt mõõduka intensiivsusega statiiniravi ja viige läbi täiendav riskihindamine, et kaaluda kõrge intensiivsusega statiinide kasutamist.
ASCVD risk on protsent, mis hindab 10-aastast riski, et patsiendil tekib kardiovaskulaarne sündmus, näiteks südameatakk või insult. ASCVD riskitegurite ja vanuse põhjal on soovitatav statiinravi spetsiifiline intensiivsus, nagu on kirjeldatud TABEL 1 . 10
REPRIEVE uuringus valiti pitavastatiin statiinide klassi, kuna see ühildub ART-ga ja vähendab ravimite koostoimete riski. TABEL 2 ). 10 Atorvastatiinil ja rosuvastatiinil on suur tõenäosus ravimite koostoimeteks HIV-ravis kasutatava ART kombinatsiooniga, sealhulgas nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NRTI-d), mitte-NRTI-d ja proteaasi inhibiitorid. Lisaks metaboliseeritakse enamik statiine CYP450 ensüümsüsteemi poolt – täpsemalt CYP3A4 – ja erituvad organismist. Sama ensüümsüsteemi kaudu metaboliseeritakse ka paljusid retroviirusevastaseid aineid (ARV), mis suurendab ravimite koostoimete riski. Pitavastatiini metaboliseerimine ja eritumine hõlmab glükuronisatsiooni UGT kaudu. 12 Pitavastatiini metaboliseerib CYP ensüümsüsteem minimaalselt, mistõttu on see HIV-patsientide kardiovaskulaarse riski ennetamiseks parem kandidaat.
Apteekri roll
Tänu käimasolevatele arengutele ja uuendustele HIV-i terapeutilises juhtimises on selle haigusega patsientide oodatav eluiga pikenenud. Seetõttu on haigestumuse ja suremuse ärahoidmiseks oluline mittenakkuslike krooniliste haiguste, nagu südame-veresoonkonna haigused, optimaalne ravi. See muutus ravi fookuses võimaldab apteekritel mängida veelgi olulisemat rolli patsientide hooldamise esirinnas olevate tervishoiuteenuste osutajatena. Farmatseudid saavad ennetavalt tuvastada HIV-patsiente, kellel on DHHS-i juhistes määratletud vanusevahemikus ASCVD risk, ja nad saavad levitada teadlikkust pitavastatiinist kui uudsest võimalusest südame-veresoonkonna haiguste esmaseks ennetamiseks.
Apteekrid on samuti ainulaadsed, et tuvastada ja soovitada ravimite koostoimeid. ARV-ravimitel on teadaolevalt palju koostoimeid, mistõttu on oluline igal visiidil küsida HIV-patsientide poolt kasutatavate ravimite ja toidulisandite kohta. Kuna pitavastatiini kasutatakse spetsiaalselt südame-veresoonkonna haiguste ennetava ravina, ei ole koostoimed ARV-dega probleemiks. Statiinravi seostatakse aga tavaliselt lihasvaluga. Apteekrid peaksid patsiente nõustama lihasnõrkuse või -valu võimalike kõrvalmõjude osas. Samuti tuleb patsiente julgustada pöörduma viivitamatult arsti poole, kui lihasvalu on tugev.
Pitavastatiini võib võtta koos toiduga või ilma ning seda on soovitatav võtta iga päev samal kellaajal. Pitavastatiin on tsüklosporiiniga vastunäidustatud tõsiste lihastega seotud kõrvaltoimete suurenenud riski tõttu. Pitavastatiin on vastunäidustatud ägeda maksapuudulikkuse või dekompenseeritud tsirroosi korral ning seda ei soovitata kasutada raseduse ja imetamise ajal. Mõned sagedased kõrvaltoimed on seljavalu, valu jäsemetes ja kõhulahtisus või kõhukinnisus. Kliinilised uuringud on teatanud ka kõrvaltoimetest, sealhulgas artralgiast, peavalust, gripist ja ninaneelupõletikust. Arstiabi on õigustatud raskemate kõrvaltoimete korral, nagu urineerimisvõimetus, ebamugavustunne paremas ülakõhus ja kollatõbi. 12 Need kõrvaltoimed on haruldased ja paljud patsiendid taluvad pitavastatiini üldiselt hästi. Farmatseudid peaksid olema ülaltoodud punktidest teadlikud, kui nad nõustavad HIV-nakkusega patsiente, kes kaaluvad või juba võtavad pitavastatiini südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks.
VIITED
1. HIV.gov. Ülemaailmne statistika: ülemaailmne HIV ja AIDSi epideemia. www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics. Accessed June 14, 2024.
2. CDC. Kiired faktid: HIV rassi ja rahvuse järgi USA-s. www.cdc.gov/hiv/data-research/facts-stats/race-ethnicity.html. Accessed June 14, 2024.
3. CDC. Kokkupuuteeelne profülaktika HIV-nakkuse ennetamiseks Ameerika Ühendriikides – 2021. aasta värskendus – kliinilise praktika juhis. www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2021.pdf. Accessed June 20, 2024.
4. Dominguez KL, Smith DK, Vasavi T jt. Uuendatud juhised retroviirusevastaseks kokkupuutejärgseks profülaktikaks pärast seksuaalset, süstitavat uimastitarbimist või muud mittetöökohalist kokkupuudet HIV-iga. CDC; 2016. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856. Accessed June 20, 2024.
5. National Institutes of Health. HIV ja AIDS: põhitõed. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/hiv-and-aids-basics. Accessed June 14, 2024.
6. National Institutes of Health. HIV-nakkuse etapid. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/stages-hiv-infection. Accessed June 14, 2024.
7. Shah ASV, Stelzle D, Lee KK jt. Aterosklerootiliste südame-veresoonkonna haiguste ülemaailmne koormus HIV-iga elavatel inimestel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Tiraaž. 2018;138(11):1100–1112.
8. Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV jt. Pitavastatiin südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks HIV-nakkuse korral. N Engl J Med. 2023; 389 (8): 687-699.
9. Feinstein MJ. HIV ja südame-veresoonkonna haigused: arusaamadest sekkumiseni. Parim viirusetõrje Med. 2021; 29(4):407–411.
10. Clinicalinfo.HIV.gov. Retroviirusvastaste ainete kasutamise juhised HIV-ga täiskasvanutel ja noorukitel: statiinravi HIV-nakkusega inimestel. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/statin-therapy-people-hiv. Accessed June 14, 2024.
11. American College of Cardiology. ASCVD riskihindaja pluss. https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate. Accessed June 20, 2024.
12. Livalo (pitavastatiin) tooteinfo. Montgomery, AL: Kowa Pharmaceuticals America, Inc; märts 2024.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
