Korduva vulvovaginaalse kandidoosi ravi
USA Pharm. 2022;47(9):22–26.
ABSTRAKTNE: Vulvovaginaalne kandidoos (VVC), mida põhjustab peamiselt Candida albicans , on teine kõige levinum vaginaalne infektsioon ja vaevab kuni 75% fertiilses eas naistest vähemalt korra elus. Ameerika nakkushaiguste ühingu 2016. aasta kliinilise praktika juhistes kandidoosi ravimiseks antakse soovitusi VVC ja korduva VVC (RVVC) raviks koos ravivõimalustega, sealhulgas paiksete ja süsteemsete seenevastaste ainetega. Hiljutine FDA heakskiit uuele ainele, otesekonasoolile, pakub spetsiaalselt RVVC ravivõimalust. Patsientide tõhus koolitamine ja seenevastaste ainete sobiv valik võivad aidata vältida RVVC teket ja vähendada resistentsuse mustreid.
Candida , Ascomycota sugukonnast pärit seen, koloniseerib elu jooksul enam kui 30% tervete inimeste hingamisteid, kuseteede ja seedetrakti. 1 Vaginaalses mikrobioomis elavad bakterid Lactobacillus perekonna ja pärmseente poolt, mida tuntakse mükobioomina. Sest Candida liigid on vaginaalse mükobioomi kõige levinumad seenorganismid, mis võivad põhjustada tupeinfektsioone. Vulvovaginaalne kandidoos (VVC; üldtuntud kui pärmseene infektsioon ), mis on peamiselt põhjustatud Candida albicans , on teine kõige levinum vaginaalne infektsioon ja vaevab kuni 75% fertiilses eas naistest vähemalt korra elus. 1 mitte- albicans Candida liigid, mis teadaolevalt põhjustavad VVC-d, hõlmavad C glabrata , C krusei , C parapsiloosi , aafrika c ja C tropicalis . Korduv VVC (RVVC), mida peetakse rohkem kui kolme VVC episoodi esinemiseks aastas, mõjutab ligikaudu 9% naistest. Ajalooliselt on RVVC-d seostatud peremeesorganismi ebapiisava kaitsega Candida koloniseerimine; aga uued uuringud viitavad pigem immuunsüsteemi lokaalsele limaskesta ülereageerimisele kui puudulikule peremeesreaktsioonile. 1
VVC kõige levinumad nähud ja sümptomid on tupest väljumine, häbeme sügelus, põletustunne ja valu urineerimisel. Sümptomaatiline VVC on seotud vaginaalse polümorfonukleaarsete neutrofiilide (PMN) kõrgenenud infiltratsiooni ja seente koormusega, mis viitab sellele, et VVC sümptomeid vahendavad PMN-id. 1
Kuigi RVVC ei ole otseses korrelatsioonis suremusega, suureneb haigestumus haigustesse; lisaks kasvavad kiiresti tervishoiuga seotud kulud. 1 Sel põhjusel viiakse läbi uuringuid, et selgitada RVVC immunopatogeneesi ja teha kindlaks, kuidas seda tõhusalt ravida ja vältida selle kordumist. 1 RVVC-ga patsientidel tegurid, mis võivad muuta normaalset tupe mikrobioomi ja põhjustada Candida edu saavutamiseks hõlmavad muutused vesinikdioksiidi tootmises Lactobacillus kogukond ja kõrgenenud östrogeeni keskkond.
Lisaks VVC-st ja selle juhtimisest ülevaate andmisele käsitletakse selles artiklis otesekonasooli, hiljuti heakskiidetud ravimit RVVC raviks, ja selle võrdlust teiste ravivõimalustega.
VVC riskitegurid
VVC tekke riskifaktoriteks on II tüüpi suhkurtõbi, antibiootikumravi, immunosupressiivsed ravimid ning emakasiseste vahendite ja muude rasestumisvastaste vahendite kasutamine. Euroopa, Brasiilia, Egiptuse või Hiina päritolu naistel ja afroameeriklastel on suurem risk RVVC tekkeks. 1
Diagnoos
Ameerika nakkushaiguste ühingu (IDSA) 2016. aasta kandidoosi ravi kliinilise praktika juhiste kohaselt kahtlustatakse VVC-d, kui patsiendil on tupe valulikkus, sügelus, ärritus, düspareunia ja tupest väljutamine. kaks Enne süsteemse seenevastase ravi alustamist tuleb diagnoos kinnitada soolalahuse ja 10% kaaliumi märgpreparaati kasutades, et näidata pärmi olemasolu. Kui märgkinnitus on pärmseene suhtes negatiivne, tuleb võtta tupekultuur. kaks
Ravi ülevaade
VVC-d võib ravida paiksete või suukaudsete seenevastaste ainetega, enamasti asoolidega, kuid need ravimid ei hoia ära korduvat infektsiooni. Mõnel juhul võivad patsiendid vajada profülaktilisi seenevastaseid aineid. 1 IDSA juhiste kohaselt tuleks tüsistusteta VVC-d ravida paiksete seenevastaste ravimitega, ilma et ükski aine oleks teistest parem. Börsiväliselt saadaolevate paiksete seenevastaste ainete hulka kuuluvad klotrimasoolikreem, 1% ja 2%; mikonasoolikreem, 2% ja 4%; tiokonasooli salv, 6,5%; ja mikonasooli vaginaalsed ravimküünlad 100 mg, 200 mg ja 1200 mg. Retseptiravimite hulka kuuluvad butokonasooli kreem, 2%; terkonasooli kreem, 0,4% ja 0,8%; ja terkonasooli vaginaalsed ravimküünlad, 80 mg. 3 Vaata TABEL 1 nende ravimite annustamise ja tavaliste kõrvaltoimete kohta.
Alternatiivina paiksetele antibiootikumidele võib tüsistusteta VVC-d ravida ühe 150 mg suukaudse flukonasooli annusega. kaks Raske ägeda VVC korral soovitab IDSA juhend suukaudset flukonasooli 150 mg iga 72 tunni järel kokku kaks kuni kolm annust. C glabrata vulvovaginiiti, mis ei allu suukaudsetele asoolidele (nt flukonasool), tuleb ravida paikse intravaginaalse boorhappega 600 mg (želatiinkapslis) 14 päeva jooksul; nüstatiini intravaginaalsed ravimküünlad 100 000 ühikut päevas 14 päeva jooksul; või paikne flutsütosiini kreem, 17%, üksi või kombinatsioonis amfoteritsiin B kreemiga, 3%, iga päev 14 päeva jooksul. Juhiste kohaselt tuleb RVVC-d ravida suukaudse flukonasooliga annuses 150 mg 10–14 päeva jooksul, millele järgneb 150 mg kord nädalas 6 kuu jooksul, mis on peaaegu kaks korda pikem, kui RVVC-d saab ravida otesekonasooliga. kaks VVC jaoks soovitatavad ennetusmeetmed hõlmavad tupe duši, tupeseepide ja muude naiste hügieenitoodete vältimist. Patsiente tuleks julgustada kandma puuvillast aluspesu, pühkima eest eest taha ja vahetama sageli menstruaaltooteid.
Retrospektiivne diagrammi ülevaade premenopausis naistest, kellel on RVVC tõttu C albicans viidi läbi, et hinnata flukonasooli pikaajalist kasutamist (st pärast iganädalast 6-kuulist ravikuuri). 4 Kaasati ainult need patsiendid, kellel puudusid sekundaarse VVC riskifaktorid ja kes alustasid 6-kuulist iganädalast flukonasooli ravikuuri. Täiendava flukonasoolravi kõige levinum põhjus oli kultuuriga kinnitatud VVC kordumine (55,1%) ja flukonasooli säilitusravi keskmine kestus oli 35,7 kuud. Resistentsus flukonasooli suhtes tekkis 7,5% patsientidest, kes olid lõpetanud 6-kuulise ravi. Järelkontrolli käigus teatas 93,6% 51-st patsiendist säilitusravi kasulikkusest, kuid 80,9% patsientidest tekkis pärast iganädalase flukonasoolravi katkestamist retsidiiv. Selles uuringus oli flukonasooli supressioonravi efektiivne VVC sümptomite ennetamisel, kuid oli harva raviv ning VVC retsidiiv tekkis sageli pärast säilitusravi katkestamist. 4 Otesekonasooli UltraVIOLET-uuringus seevastu vabanes 89,7% otesekonasooli saanud RVVC patsientidest esialgsest VVC infektsioonist ja neil ei esinenud 50-nädalase säilitusperioodi jooksul kordumist. 5
Otesekonasool
28. aprillil 2022 kiitis FDA heaks otesekonasooli (Vivjoa; Mycovia Pharmaceuticals) RVVC jaoks. See uus asooli seenevastane aine on näidustatud RVVC esinemissageduse vähendamiseks naistel, kellel ei ole paljunemisvõimet ja kellel on anamneesis RVVC. Otesekonasool on asooli metalloensüümi inhibiitor, mis on suunatud seente steroolile, et vältida seene rakumembraani moodustumist. 6 Otesekonasool sisaldab tetrasoolmetalli siduvat rühma, mis parandab selle sihtmärgi selektiivsust seente CYP51 suhtes ja vähendab selle koostoimet inimese CYP ensüümidega võrreldes teiste asoolidega. Ravimi suurenenud seente selektiivsus ja sügav võime seeni hävitada vähendavad võimalikke kõrvaltoimeid. Oma spektri poolest on otesekonasoolil tugev toime mitmetele Candida liigid, pakkudes suurepärast katvust C albicans ja C glabrata võrreldes flukonasooliga. Üldiselt enamiku jaoks Candida otesekonasool oli seente vastu keskmiselt 40 korda tugevam kui flukonasool. Lisaks Candida Otesekonasool on osutunud tugevaks dermatofüütide, sealhulgas Trichophyton rubrum ja Trichophyton mentagrophytes. 6
Otesekonasooli pakendi infolehel on loetletud kaks heakskiidetud annustamisskeemi. Ainult otekonasooli sisaldav raviskeem on järgmine: 1. päeval võtke suukaudselt 600 mg ühekordse annusena, millele järgneb 2. päeval 450 mg suukaudselt ühekordse annusena; seejärel võtke alates 14. päevast 150 mg suu kaudu üks kord nädalas (iga 7 päeva järel) 11 nädala jooksul. Flukonasooli-otesekonasooli kombineeritud raviskeem on järgmine: 1., 4. ja 7. päeval võtke flukonasooli 150 mg suukaudselt; 14. kuni 20. päeval võtke otesekonasooli 150 mg suu kaudu üks kord päevas; seejärel võtke alates 28. päevast suukaudselt 150 mg otesekonasooli üks kord nädalas (iga 7 päeva järel) 11 nädala jooksul. 5
Otesekonasooli tuleb võtta koos toiduga ja kapsel tuleb tervelt alla neelata, mitte purustada, närida, lahustada ega avada. 5 See toode on saadaval lastekindlas blisterpakendis. 5 III faasi kliinilistes uuringutes olid otesekonasooliga seotud kõige sagedasemad kõrvaltoimed peavalu ja iiveldus. 5.8 Seda ainet ei soovitata kasutada mõõduka või raske (Child-Pugh' klass B või C) maksakahjustusega patsientidel, kelle hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus on 15 kuni 29 ml/min või lõppstaadiumis neeruhaigusega. 7 Otesekonasool on vastunäidustatud reproduktiivse potentsiaaliga naistele, rasedatele ja imetavatele naistele ning otesekonasooli suhtes ülitundlikele patsientidele. 5.8
Praeguseks on otekonasool ainus FDA heakskiidetud ravim RVVC jaoks. Selle heakskiitmine põhines kolme III faasi katse positiivsetel tulemustel. Kaks neist (VIOLET-uuringud) viidi läbi ülemaailmselt; teine (ultraVIOLETi uuring) asus Ameerika Ühendriikides. 9.10 Randomiseeritud topeltpimedad platseebokontrolliga VIOLET uuringud uurisid otesekonasooli efektiivsust ja ohutust RVVC puhul. 9 Mõlemad uuringud hõlmasid 2-nädalast flukonasooli raviperioodi praeguse VVC episoodi jaoks, millele järgnes 12-nädalane ravi kas otesekonasooli või platseeboga. Esmane lõpp-punkt oli ravikavatsusega populatsiooni osakaal, kellel oli üks või mitu kultuuri ja VVC episoodide kliinilised sümptomid säilitusfaasis. Uuringus osalejatel oli viimase aasta jooksul kolm või enam ägedat VVC episoodi, nad olid 12-aastased või vanemad, nad olid võimelised tablette alla neelama ja Grami plekkide test oli positiivne. Patsiendid jäeti välja, kui neil oli anamneesis mõni muu vaginaalne haigus, neil oli halvasti kontrollitud suhkurtõbi, nad olid rasedad või olid hiljuti saanud antibiootikume, seenevastaseid aineid või immunosupressiivseid ravimeid. Kahes uuringus ei kordunud infektsioon kogu 48-nädalase säilitusperioodi jooksul vastavalt 93,3% ja 96,1% RVVC-ga naistest, kes said otesekonasooli, platseebot saanud patsientide puhul vastavalt 57,2% ja 60,6%.
Randomiseeritud topeltpimedas ultraVIOLET-uuringus hinnati otesekonasooli ohutust ja efektiivsust RVVC-ga patsientidel võrreldes flukonasooli ja platseeboga. 10 Induktsioonifaas seisnes praeguse ägeda VVC episoodi ravis kas flukonasooli või otesekonasooliga. Sellele järgnes 11-nädalane säilitusfaas, milles osaleja määrati juhuslikult otesekonasooli või platseebot saama. Sellest hooldusperioodist järgnes 37-nädalane jälgimisperiood. Kaasamise ja väljajätmise kriteeriumid olid samad, mis VIOLET uuringutes. Selles uuringus vabanes 89,7% RVVC-ga patsientidest, kes said otesekonasooli, esialgsest VVC infektsioonist ja neil ei esinenud kordumist kogu 50-nädalase säilitusperioodi jooksul, võrreldes 57,1% patsientidega, kes said flukonasooli ja seejärel platseebot.
Apteekri roll
Apteekrid mängivad olulist rolli patsientide hindamisel ja ravisoovituste andmisel. Samuti on neil oskused koguda kogu asjakohane teave, analüüsida kliinilisi toimeid ja töötada välja patsiendikeskne plaan. VVC või RVVC hindamisel tuleb patsienti kontrollida sümptomite, anamneesis vaginaalsete infektsioonide ja varem kasutatud ravimite suhtes. Farmatseudid teavad, kuidas koguda teavet, et teha kindlaks, kas OTC-ravimite soovitamine võrreldes arsti poole pöördumisega retseptiravimite saamiseks on asjakohane. Patsiente, kes võtavad suukaudseid seenevastaseid aineid, tuleb kontrollida raseduse suhtes, kuna nende kasutamine võib kahjustada looteid. Lisaks peaksid apteekrid pingutama, et teavitada patsiente, kes võtavad kreeme ja vaginaalseid ravimküünlaid, et nende kasutamine võib latekskondoome ja diafragmasid nõrgendada; vajadusel tuleb neid patsiente nõustada ka abstinentsi või teise rasestumisvastase meetodi kasutamise osas. Erinevalt teistest vaginaalsetest infektsioonidest ei pea VVC või RVVC patsientide seksuaalpartnereid ravima.
Järeldus
Hiljutiste uuringute põhjal on otesekonasool soovitatav ravi RVVC-ga naistele, kellel ei ole reproduktiivpotentsiaali. UltraVIOLET-uuringu tulemuste põhjal oli ainult otesekonasooli sisaldav raviskeem RVVC remissiooni säilitamisel tõhusam. Kogukonna apteekrid võivad mängida olulist rolli VVC ennetamisel ja ohjamisel. Apteekrid peaksid olema kindlad oma võimes eristada, millal ravida käsimüügiravimitega ja millal pöörduda arsti poole. Patsiendid, kellel tekivad sümptomid vähem kui 2 kuud pärast käsimüügiravimi kasutamist või kelle sümptomid ei taandu pärast OTC VVC raviskeemi lõppu, peaksid pöörduma arsti poole, et saada retseptiravim. Patsientide tõhus koolitamine ja seenevastaste ainete sobiv valik võivad aidata vältida RVVC teket ja vähendada resistentsuse mustreid.
VIITED
1. Rosati D, Bruno M, Jaeger M jt. Korduv vulvovaginaalne kandidoos: immunoloogiline perspektiiv. Mikroorganismid . 2020;8(2):144.
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Kandidaasi ravi kliinilise praktika juhised: Ameerika nakkushaiguste ühingu 2016. aasta värskendus. Clin Infect Dis . 2016;62(4):e1-e50.
3. CDC. Sugulisel teel levivate infektsioonide ravijuhised, 2021: vulvovaginaalne kandidoos (VVC). www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm. Accessed May 29, 2022.
4. Collins LM, Moore R, Sobel JD. Idiopaatilise korduva vulvovaginaalse kandidoosiga naiste prognoos ja pikaajaline tulemus Candida albicans . J Madala suguelundite dist . 2020;24(1):48–52.
5. Mycovia Pharmaceuticals. FDA kiidab heaks Mycovia Pharmaceuticalsi VIVJOA TM (otekonasool), esimene ja ainus FDA poolt heaks kiidetud ravim korduva vulvovaginaalse kandidoosi (krooniline pärmseente infektsioon) raviks. https://mycovia.com/wp-content/uploads/2022/04/FINAL-Press-Release_04.28.22.pdf. Accessed May 29, 2022.
6. Sobel JD, Nyirjesy P. Oteseconazole: edusammud korduva vulvovaginaalse kandidoosi ravis. Tuleviku mikrobiol . 2021;16(18):1453-1461.
7. Oteseconasool. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed June 12, 2022.
8. Vivjoa (otesekonasooli) pakendi infoleht. Durham, NC: Mycovia Pharmaceuticals, Inc; aprill 2022.
9. ClinicalTrials.gov. Uuring suukaudse otesekonasooli (VT-1161) kohta korduva vaginaalse kandidoosiga (pärmseeneinfektsioon) (VIOLET) patsientide raviks. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03561701. Accessed May 29, 2022.
10. ClinicalTrials.gov. Uuring suukaudse otesekonasooli (VT-1161) kohta ägedate pärmseente infektsioonide korral korduvate pärmseente infektsioonidega patsientidel (ultraVIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03840616?term=VT-1161&draw=2&rank=3. Accessed May 29, 2022.
11. Klotrimasool (paikne). In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
12. Mikonasool (paikselt). In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
13. Tiokonasool. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
14. Butokonasool. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
15. Terokonasool. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
16. Flukonasool. In: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
