Hüperglükeemia ravi haiglaravil mittekriitiliselt haigetel täiskasvanud patsientidel

USA Pharm. 2022;11(47):HS2-HS10.

KOKKUVÕTE: Hüperglükeemia raskendab mittekriitiliselt haigete hospitaliseeritud patsientide ravi ja seda on seostatud halvemate tulemustega võrreldes ilma hüperglükeemiata hospitaliseeritud patsientidega. 2022. aastal avaldasid nii Ameerika Diabeedi Assotsiatsioon kui Endokriinsüsteemi Ühing juhised insuliini ja mitteinsuliini juhtimise, glükoosi jälgimise tehnikate ja koduste insuliinipumpade kasutamise kohta. Kuigi mõned vaidlused on endiselt olemas, toetavad mõlemad juhised enamiku hüperglükeemiaga patsientide puhul plaanipärast baasrežiimi kasutamist täiendava korrigeeriva insuliiniga, olenemata sellest, kas neil on diabeet või mitte. Mitteinsuliinitoodete kasutamine haiglaravil olevatel patsientidel areneb jätkuvalt ning dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid toovad kasu valitud diabeediga patsientidele. Farmatseudid on peamised osalejad ravi juhtimises, et parandada glükoosikontrolli mittekriitiliselt haigetel haiglaravil.

Ebaõige ravi korral põhjustab hüperglükeemia diabeediga või ilma selleta hospitaliseeritud patsientidel, kes ei ole kriitiliselt haiged, haigestumust, suremust ja haiglakulusid. ^1,2 Mittekriitilised patsiendid on need, kes võetakse plaanilisele operatsioonile või võetakse raviosakonda, mitte intensiivravi osakonda. Hüperglükeemia võib tekkida 1. tüüpi diabeedi (T1D), 2. tüüpi diabeedi (T2D) või prediabeediga patsientidel; lisaks võib diabeediga või ilma diabeedita patsientidel tekkida stressihüperglükeemia või ravimitest põhjustatud hüperglükeemia. Kuigi IV insuliini soovitatakse kriitiliselt haigetele patsientidele, ei ole eelistatud insuliinirežiim mittekriitiliste patsientide jaoks veel kindlaks määratud. Lisaks võivad teatud mitteinsuliinirežiimid olla kasulikud valitud diabeediga patsientidele. COVID-19 pandeemia tingis vajaduse ravi optimeerida ja glükoosi kaugseiret. ³ Ameerika diabeediassotsiatsioon (ADA) Diabeedi arstiabi standardid – 2022 ja 2022. aasta endokriinse ühiskonna kliinilise praktika juhised annavad soovitusi hüperglükeemia juhtimiseks patsientidel, kes on hospitaliseeritud mittekriitiliste haiguste tõttu. ^1,2 Selles artiklis käsitletakse hüperglükeemia ravi täiskasvanud patsientidel.

HÜPERGLÜKEEMIA ETIOLOOGIA HAILPATSIENTIDEL

Glükoosi kontrolli mõjutavad paljud tegurid, sealhulgas toiteväärtus, ravimid, diabeedi kontroll ja – operatsioonile omaselt – manustatava anesteesia tüüp. Üldanesteesia on seotud suurema insuliiniresistentsusega võrreldes kohaliku ja piirkondliku anesteesiaga. ⁴ Operatsioon kutsub esile stressireaktsiooni kehas, kutsudes esile sümpaatilise närvisüsteemi stimulatsiooni ja sellele järgneva katehhoolamiinide, kortisooli, glükagooni ja kasvuhormooni taseme tõusu, mis põhjustab eksogeenset glükoosi tootmist ja hüperglükeemiat. ⁴ Mittekriitiliste haiguste tõttu hospitaliseeritud patsientidel võib tekkida ka stressiga seotud hüperglükeemia, mis on põhjustatud ägedast metaboolsest stressist või teatud protseduuridest.

GLÜKEEMILISED SIHTMÄRGID

Hüperglükeemiat mittekriitiliselt haige hospitaliseeritud patsiendil määratletakse kui vere glükoosikontsentratsiooni (BGC) >140 mg/dl. Endokriinsüsteemi juhiste kohaselt on enamiku diabeediga või ilma diabeediga patsientide glükoosisisalduse sihtvahemik 100 mg/dl kuni 180 mg/dl. ^kaks ADA soovitab diabeediga patsientidele glükoosisisalduse sihtvahemikku 140 mg/dl kuni 180 mg/dl. ¹ Need eesmärgid nõuavad aga patsiendi kliinilise olukorra arvestamist. Patsientidel, kellel on surmav haigus või piiratud oodatav eluiga või kellel on risk hüpoglükeemia tekkeks, võib osutuda vajalikuks kõrgem sihtvahemik. ¹

Diabeediga patsientidel, kellele tehakse plaaniline operatsioon, on näidatud, et operatsioonieelne A1C eesmärk <8% vähendab haiglas viibimise kestust ja vähendab operatsioonijärgsete infektsioonide, hingamisteede tüsistuste, neuroloogiliste tüsistuste, operatsioonijärgse neerupuudulikkuse ja südamega seotud tüsistuste esinemissagedust. ^kaks Kui see ei ole võimalik, tuleb 1–4 tundi enne plaanilist operatsiooni võtta eesmärgiks BGC 80 mg/dl kuni 180 mg/dl. ^1,2

HÜPERGLÜKEEMIA FARMAKOLOOGILINE JUHTIMINE

Insuliinteraapia

Plaaniline subkutaanne insuliinravi on hüperglükeemiaga mittekriitiliselt haigete hospitaliseeritud patsientide ravi alustalaks. Insuliini manustamise komponendid hõlmavad ^kaks :
• Basaalinsuliin - Tavaliselt süstitakse üks kord päevas pika toimeajaga või keskmise toimeajaga insuliini, mis on ette nähtud tühja kõhu hüperglükeemia korrigeerimiseks ja põhivajaduste rahuldamiseks.
• Prandiaalne (bolus)insuliin – Kiired insuliinisüstid söögijärgse hüperglükeemia vältimiseks, tavaliselt koos basaalinsuliiniga.
• Plaaniline insuliin – Keskmise või pika toimeajaga insuliini kombinatsioon söögi- või korrektsiooniinsuliiniga, mida manustatakse enne sööki või iga 4...6 tunni järel.
• Korrigeeriv insuliin - Kiiretoimelised või regulaarsed insuliiniannused kuni täiendavad insuliiniannused, mida kasutatakse hüperglükeemia korrigeerimiseks, mida tavaliselt manustatakse lisaks plaanipärastele basaal- ja/või söögiinsuliini annustele. Korrektsiooniinsuliini nimetatakse ka libiseva skaala insuliiniks. ^kaks
• Basaalbolusinsuliin (BBI) – Üks või kaks korda päevas manustatava basaalinsuliini ja söögiinsuliini pluss korrigeeriva insuliini kombinatsioon.

Diabeedita patsiendid: Nendel patsientidel võib kaaluda korrigeerivat insuliini kasutamist, kui BGC >140 mg/dl. ^kaks Patsientidel, kelle BGC on kaks >180 mg/dl (püsiv hüperglükeemia), tuleb alustada ravi basaalinsuliiniga. ^kaks

Diabeediga diagnoositud patsiendid: Diabeediga patsiendid, keda on varem ravitud dieedi või suukaudsete diabeedivastaste ravimitega ja kes on hospitaliseeritud mittekriitilise haiguse tõttu, vajavad tõenäoliselt insuliini. ¹ ADA soovitab insuliinirežiimi valikul arvesse võtta patsiendi toitumisseisundit. Mitte-kriitiliselt haiged haiglaravil olevad patsiendid, kes tarbivad suukaudselt vähe ja kes ei võta midagi suu kaudu (NPO), peaksid alustama basaalinsuliini või basaali pluss korrigeeriva insuliiniga, samas kui patsientidel, kellel on söögikordade järgi kohandatud basaal-, söömis- ja korrigeerivad komponendid, on soovitatav kasutada insuliinirežiimi. hea toitainete tarbimine. ¹ Kuigi Endokriinsüsteemi Ühing soovitab plaanilist või korrigeerivat insuliini, väidab ADA, et enamikul diabeediga patsientidel tuleb vältida ainult korrigeerivat insuliini manustamist. ^1,2 T1D-ga patsiendid vajavad raviskeemi, mis sisaldab basaal- ja korrigeerivaid komponente ning täiendavaid annuseid söögiinsuliini, kui patsient sööb. ¹

Üldjuhul peaksid diabeediga haiglaravil olevad patsiendid jätkama kodust insuliinravi. ^1.5 Patsiendid, kes said enne vastuvõtmist insuliini pumba või isesüstitava insuliinisüstla kaudu, peavad ravi jätkama. ^1,2 See hõlmab vajaduse korral süsivesikute loendamist fikseeritud insuliiniannusega. TABEL 1 võtab kokku hüperglükeemia statsionaarse ravi.

Doseerimine: Alustada tuleb basaalinsuliiniga 0,2 või 0,3 ühikut/kg/päevas. ¹ Kõrge hüpoglükeemia riskiga patsientidel võib kaaluda väiksemat algannust 0,15 ühikut/kg/päevas (seda käsitletakse allpool). ⁵ BBI puhul peaks pool ööpäevasest koguannusest olema basaalinsuliin ja teine ​​pool korrigeeriv (või kiiretoimeline söögiinsuliin). ⁵ Patsiendid, kes saavad insuliini suuri ööpäevaseid üldannuseid (>0,6 ühikut/kg/päevas), vajavad haiglaravi korral tõenäoliselt 20% vähendamist. ^kaks Enamikul patsientidel tuleb vältida keskmise toimeajaga insuliini ja segainsuliini kasutamist.

Tüsistused

Hüpoglükeemia: Hüpoglükeemia (BGC <70 mg/dl) võib põhjustada neuroloogilisi või isheemilisi tüsistusi, pikemat haiglaravi ja suurendada üldist suremusriski. ¹ Hüpoglükeemia risk suureneb haiglaravi ja ägeda haiguse korral insuliinitundlikkuse varieeruvuse, protseduuride või haiguste hormonaalsete reaktsioonide muutuste ja tavapärase toitumise katkemise tõttu. ^1.5 Hüpoglükeemiliste sündmustega seotud tegurid on vanem vanus, haiguse suurem raskusaste, diabeet ning suukaudsete glükoosisisaldust alandavate ravimite ja insuliini kasutamine.

Insuliinravi ajal kõrge hüpoglükeemia tekkeriskiga patsiendid on 65-aastased ja vanemad; KMI 27 kg/m ^kaks või vähem; insuliini päevane koguannus 0,6 ühikut/kg või suurem; kroonilise neeruhaiguse 3 või kõrgema staadiumi ajalugu (hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus <60 ml/min/1,73 m ^kaks ); maksapuudulikkus, tserebrovaskulaarne õnnetus, aktiivne pahaloomuline kasvaja, pankrease häired, südame paispuudulikkus või infektsioon; ja hiljutise või praeguse haiglaravi ajal esinenud hüpoglükeemia või hüpoglükeemia anamneesis või vähenenud teadlikkus hüpoglükeemiast. ^kaks

Hüpoglükeemiliste sündmuste suurenenud riskiga tegelemine on ülioluline. BGC 70 mg/dl kuni 100 mg/dl puhul võib see hõlmata insuliini ööpäevase koguannuse vähendamist 20% võrra pärast hüpoglükeemilise sündmuse kinnitamist. ³ Samuti on soovitatav kohese ravi võimaldamiseks koostada õe algatatud hüpoglükeemia juhtimise protokoll. ¹

BG jälgimine

Vererõhu jälgimine aitab insuliini sobival annustamisel, sihtväärtuse saavutamisel ja hüpoglükeemia ennetamisel. Traditsiooniliselt on BGC-d jälgitud kapillaarsete hoolduspunktide (POC) testimise teel veresuhkru monitoride abil sõrmepulkadega, mis on tehtud enne sööki ja enne magamaminekut söövatel patsientidel või iga 4–6 tunni järel NPO-d kasutavatel patsientidel. ⁶

Pideva glükoosimonitooringu (CGM) tehnoloogia mõõdab glükoosi kontsentratsiooni anduri kaudu, mis edastab tulemused otse nutitelefoni või tahvelarvutisse. ³ COVID-19 pandeemia ajal kasvas huvi CGM-i vastu, kuna see meetod kaotas vajaduse voodikontrolli järele ja vähendas hoolduskoormust. ^3.7 Esialgsed tõendid haiglaravil olevate patsientide kohta näitavad, et CGM suurendab hüpoglükeemiliste sündmuste avastamist ja et see võib olla eriti kasulik patsientidele, kellel on kõrge hüpoglükeemia risk ja T1D. ³ Kuigi tõendid selle kasutamise kohta haiglaravil olevatel patsientidel on piiratud, soovitavad juhised CGM-i diabeediga patsientidele, kes on hospitaliseeritud mittekriitilise haiguse tõttu. ^1,2 Suhkurtõvega patsientidel, kellel on kõrge hüpoglükeemia tekkerisk, on soovitatav teha CGM koos kinnitava voodikohase POC glükoosi jälgimisega. ^kaks CGM võib olla vähem efektiivne nahainfektsioonide, hüpoperfusiooni või hüpovoleemiaga patsientidel ja neil, kes saavad vasoaktiivseid ravimeid. ^kaks

Mitteinsuliinravi

Diabeediga patsiendid: Kuigi insuliin on endiselt eelistatud ravi statsionaarses hüperglükeemia ravis, võivad mõned diabeediga patsiendid, kes saavad suukaudseid diabeediravimeid ja kes võetakse haiglasse, ravi jätkata. ^1,2,8 Need patsiendid ja plaanilisele operatsioonile lubatud patsiendid peaksid läbima ravimite ülevaate, kuna suukaudsed diabeedivastased ained ei ole riskivabad. Sulfonüüluuread suurendavad hüpoglükeemia riski, eriti eakatel ja nõrga neerufunktsiooniga patsientidel. ⁴ Metformiini kasutamist tuleb vältida patsientidel, kellel on risk laktatsidoosi tekkeks, sealhulgas neeru- ja maksafunktsiooni häiretega patsientidel ja patsientidel, kes saavad joodi sisaldavat kontrastainet. Tiasolidiindioonide põhjustatud hüpoglükeemia tekkeks võib kuluda mitu nädalat; Lisaks on need ravimid vastunäidustatud südamepuudulikkusega patsientidele, mis on T2D tüsistus. ^5.6 ADA juhised soovitavad vältida naatrium-glükoosi kaastransporter 2 inhibiitoreid, kuna puuduvad andmed ning suureneb euglükeemilise diabeetilise ketoatsidoosi (DKA) ja kuseteede infektsioonide risk. ^1.5 Kuigi glükagoonilaadsed peptiid-1 retseptori agonistid vähendavad hüpoglükeemiat, kui neid manustatakse koos insuliiniga, põhjustavad nad tugevat iiveldust ja oksendamist, mis välistab nende kasutamise. TABEL 2 võtab kokku suukaudse diabeedivastase ravi kirurgilisel patsiendil.

Uute tõendite põhjal soovitab Endokriinhaiguste Ühing, et mõned mõõdukalt kontrollitud T2D-ga patsiendid (hiljutine A1C <7,5%, BGC <180 mg/dl, insuliini päevane koguannus <0,6 ühikut/kg päevas, kui nad saavad enne haiglaravi insuliini) saavad dipeptidüüli. peptidaas-4 inhibiitorid statsionaarse hüperglükeemia raviks kombinatsioonis korrigeeriva või plaanilise insuliinraviga. ^1,2 Uute ravimeetodite jätkamist tuleb enne haiglast lahkumist patsiendiga arutada.

ERIOLUKORD

Kodused insuliinipumbad: Insuliinipump (st pidev subkutaanne insuliiniinfusioon) on üha populaarsem meetod diabeedi ambulatoorseks raviks. Kui need patsiendid haiglasse võetakse, võib tervishoiuteenuse osutajate vahel tekkida segadus insuliinipumba juhtimise osas, mis viib patsientide rahulolu vähenemiseni. Insuliinipumba juhtimise parandamiseks haiglas on oluline kehtestada standardiseeritud protokollid või tellimuste komplektid. Tõendid näitavad sarnaseid glükeemilisi tulemusi ja hüpoglükeemia esinemissagedust patsientidel, kes jätkavad insuliinipumba kasutamist, ja patsientidel, kes läksid üle subkutaansele insuliinile, mis viitab sellele, et see on statsionaarseks raviks ohutu alternatiiv. ⁹ Patsiendid, kellel on teadvuse häire, ei suuda pumba seadistusi õigesti reguleerida, kellel on kriitiline haigus, DKA või hüperosmolaarne hüperglükeemiline seisund, tuleb üle viia subkutaansele insuliinirežiimile. ^kaks

Enteraalne/parenteraalne toitmine: Hüperglükeemia esineb kuni 30% enteraalset toitmist saavatest patsientidest ja enam kui 50% parenteraalset toitmist saavatest patsientidest. ¹⁰ Hüperglükeemia ohjamiseks ja hüpoglükeemiliste episoodide vältimiseks võib toitumistoetust saavate patsientide jaoks sobiva insuliinirežiimi määramine olla keeruline. Suunised soovitavad enteraalse toitumisega patsientidele neutraalse protamiini Hagedorni (NPH) režiimi või BBI-režiimi. ^1,2 Patsientidel, kes saavad täielikku parenteraalset toitumist (TPN), on mõistlik lisada insuliini kotti või manustada eraldi insuliinisüstid. Hiljutises uuringus leiti sarnane glükeemiline kontroll ja vähem hüpoglükeemilisi episoode, kui TPN-i kotti lisati kogu päevane insuliiniannus. ^üksteist ADA soovitab TPN-ile lisada 1 ühiku tavainsuliini iga 10 g dekstroosi kohta koos täiendava korrigeeriva insuliiniga, et vältida hüpoglükeemiat. ¹

Glükokortikoididest põhjustatud hüperglükeemia (GIH): Glükokortikoidid, mida kasutatakse >10% haiglaravil viibivatest patsientidest, võivad olemasoleva diabeediga patsientidel põhjustada hüperglükeemiat või halvendada glükoosikontrolli. ¹² GIH-d seostatakse ka suurenenud suremuse, kardiovaskulaarsete sündmuste ja infektsioonide riskiga. ^kaks GIH ravi peaks põhinema kasutataval glükokortikoidil ja annustamissagedusel. Juhised soovitavad juhtimiseks nii NPH kui ka BBI režiimi, kuna tõendid viitavad sarnastele üldistele tulemustele. ¹³ Mõistlik lähenemine on kasutada insuliini, mille farmakokineetilised omadused on sarnased ettenähtud glükokortikoidiga. Patsientidel, kes saavad lühema toimeajaga üks kord päevas manustatavaid steroide (nt prednisooni), mis saavutavad maksimumi umbes 4–6 tunni pärast, on NPH taganud sarnase glükeemilise kontrolli, kuid väiksema päevase insuliinivajaduse. NPH-d võib alustada annusega 0,1 ühikut/kg iga 10 mg prednisooni kohta, maksimaalselt 0,4 ühikut/kg. ¹⁴ Selle raviskeemi võib lisada BBI-le, kui patsient on praeguse raviskeemi puhul juba stabiilne. ^kaks Patsientidele, kes saavad pikema poolväärtusajaga glükokortikoide, näiteks deksametasooni või mitut ööpäevast annust, on BBI mõistlik alternatiiv. ^1.14 Oluline on jälgida glükokortikoidravi katkestamist või vähendamist, kuna pärast ravikuuri lõppu tuleb täiendav insuliin eemaldada, et vältida hüpoglükeemiat.

APTEEDI ROLL

Hüperglükeemiaga haiglaravil oleva patsiendi optimaalne hooldus nõuab multidistsiplinaarset meeskonda. Meditsiinilise ravi juhtimise kaudu saavad apteekrid kindlaks teha, kas patsiendid võtavad muid ravimeid, mis põhjustavad hüperglükeemiat või seavad nad hüpoglükeemia ohtu. Lexicompi täpsem otsing näitas rohkem kui 300 hüperglükeemiaga ravimit, mis on loetletud kõrvaltoimete all. ^viisteist Apteekrid võivad samuti mängida olulist rolli CGM-i juhtimises. Lisaks CGM-tehnoloogia rakendamisel abistamisele saavad apteekrid aidata jälgida üksikute patsientide BGC-d. Kõik enne operatsiooni katkestatud ravimid tuleb enne väljakirjutamist uuesti alustada.

KOKKUVÕTE

Glükoosi reguleerimise strateegiad haiglaravil mittekriitiliselt haigetel patsientidel on endiselt vastuolulised, kusjuures peamiste suuniste vahel valitseb erinev konsensus. Kuigi need võivad patsiendispetsiifiliste tegurite põhjal kõikuda, tuleks hüperglükeemiaga seotud tüsistuste vähendamiseks ja hüpoglükeemiliste episoodide vältimiseks kasutada glükeemilisi sihtmärke. Subkutaansed insuliinirežiimid on soovitatavad diabeediga ja ilma hüperglükeemiaga patsientidele ning korrigeeriva insuliini asemel eelistatakse plaanilist insuliinirežiimi. Teisi insuliinivorme, nagu NPH, võib kasutada alternatiivina pikatoimelistele insuliinitoodetele valitud patsientidel, kellel on enteraalse toitumisega seotud GIH või hüperglükeemia. Enne mitteinsuliinravi rutiinset soovitamist on vaja rohkem tõendeid. Farmatseudid mängivad jätkuvalt olulist rolli ravirežiimide valimisel, et parandada mittekriitiliselt haigete patsientide statsionaarse glükoosiravi ohutust ja tõhusust.

VIITED

1. Ameerika Diabeediassotsiatsiooni kutsepraktika komitee; Draznin B, Aroda VR, Bakris G jt. 16. Diabeediravi haiglas: Diabeedi arstiabi standardid – 2022. Diabeedihooldus . 2022;45 (suppl 1):S244-S253.
2. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K jt. Hüperglükeemia juhtimine haiglaravil viibivatel täiskasvanud patsientidel mittekriitilistes hooldusasutustes: endokriinse ühiskonna kliinilise praktika juhend. J Clin Endocrinol Metab . 2022;107(8):2101-2128.
3. Citlalli Perez-Guzman M, Shang T, Zhang JY jt. Pidev glükoosi jälgimine haiglas. Endokrinoolmetab (Soul) . 2021;36(2):240-255.
4. Vogt AP, Bally L. Perioperatiivne glükoosijuhtimine: hetkeseis ja tulevikusuunad. Best Pract Res Clin Anesthesiol . 2020;34(2):213–224.
5. Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Diabeedi ja hüperglükeemia ravi haiglas. Lancet Diabetes Endokrinool . 2021;9(3):174-188.
6. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT jt. Hüperglükeemia juhtimine haiglaravil olevatel patsientidel mittekriitilises hoolduses: Endokriinsüsteemi ühingu kliinilise praktika juhend. J Clin Endocrinol Metab . 2012;97(1):16-38.
7. Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Arutelu insuliini ja mitteinsuliini kasutamise üle haiglakeskkonnas – kas on aeg vaadata läbi statsionaarse diabeedi ravijuhised? Curr Diab Rep . 2019;19(9):65.
8. Preiser JC, Provenzano B, Mongkolpun W jt. Suukaudsete glükoosisisaldust langetavate ravimite perioperatiivne ravi II tüüpi diabeediga patsientidel. Anestesioloogia . 2020;133(2):430–438.
9. Kannan S, Satra A, Calogeras E jt. Insuliinipumba patsiendi omadused ja glükoosi kontroll haiglas. J Diabetes Sci Technol . 2014;8(3):473-478.
10. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Hüperglükeemia ravi enteraalse ja parenteraalse toitumisravi ajal. Curr Diab Rep . 2013;13(1):155-162.
11. Olveira G, Abuin-Fernández J. Täielikule parenteraalsele toitumisele lisatud regulaarne insuliin vs subkutaanne glargiin mittekriitiliselt haigetel diabeetikutel, mitmekeskuseline randomiseeritud kliiniline uuring: INSUPARi uuring. Clin Nutr . 2021; 40 (3): 1440.
12. Roberts A, James J, Dhatariya K, Ühendkuningriigi Diabeediühingud (JBDS) statsionaarse ravi eest. Hüperglükeemia ja steroidravi (glükokortikoidravi) juhtimine: Briti diabeediühingute (JBDS) statsionaarse ravi rühma juhis. Diabeedi Med . 2018;35(8):1011-1017.
13. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C, et al. Randomiseeritud kliiniline uuring insuliinglargiini ja NPH-insuliini kui basaalinsuliini efektiivsuse ja ohutuse kohta glükokortikoididest põhjustatud hüperglükeemia ravis, kasutades pidevat glükoosi jälgimist II tüüpi diabeedi ja hingamisteede haigustega haiglaravil olevatel patsientidel. Diabeet Res Clin Pract . 2015;110(2):158-165.
14. Wallace MD, Metzger NL. Steroididest põhjustatud hüperglükeemia ravi optimeerimine. Ann Pharmacother . 2018;52(1):86–90.
15. Lexicomp. Otsingutulemused 'hüperglükeemia' jaotises Kõrvaltoimed. https://online-lexi-com.dml.regis.edu/lco/action/search?q=hyperglycemia&t=adversereactions&acs=false&db=patch_f. Accessed October 19, 2022.

Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.