Tuberkuloosi ravi põhjalik ülevaade
US Pharm. 2024;49(7):29-38.
KOKKUVÕTE: Tuberkuloos (TB) on laialt levinud nakkav bakteriaalne infektsioon, mis kandub edasi õhus lendlevate tilkade sissehingamise kaudu. Tuberkuloosi varajane avastamine ja ravi on haiguse progresseerumise ennetamiseks, leviku vähendamiseks ja ravitulemuste parandamiseks üliolulised. Patsiendile sobiva raviplaani koostamisel arvesse võetavad tegurid sõltuvad diagnoositud tuberkuloosi tüübist ja raskusastmest, ravimiresistentsuse olemasolust ja patsiendi omadustest. Koostöös tervishoiuteenuste osutajatega saavad apteekrid mängida võtmerolli igale patsiendile sobiva tuberkuloosiravimi raviskeemi loomisel. Ravimi järgimise tagamine ravimite koostoimete või kõrvaltoimete jälgimise ajal on patsientide ohutuse ja ravi efektiivsuse suurendamise lahutamatu osa tuberkuloosi ravis.
Tuberkuloos (TB) on nakkav õhus leviv bakteriaalne infektsioon, mis mõjutab märkimisväärset osa maailma elanikkonnast. See haigus algab peamiselt kopsudest, kuid võib levida ka teistesse kehaosadesse. Kui tuberkuloos elab organismis ilma haiguse sümptomeid esile kutsumata, on haigestunud isik asümptomaatiline kandja. 1
Patofüsioloogia
TB on põhjustatud Mycobacterium tuberculosis patogeen. Kui aktiivse tuberkuloosihaige aevastab, köhib või räägib, tekib aerosoolipiisku, mis sisaldab M tuberkuloos võib tilkade sissehingamisel kanduda lähedalasuvatele inimestele. Uude peremeesorganismi sisenedes levivad tuberkuloosibakterid hingamisteedesse ja liiguvad kopsudesse. Seejärel aktiveerub peremeesorganismi immuunsüsteem infektsiooniga võitlemiseks ja bakterid neelavad alveolaarsed makrofaagid. Kui makrofaagid ei suuda batsille süsteemist välja juurida, siis bakterid vohavad ja vabanevad rakusiseses keskkonnas, kus nad neelavad endasse teised alveolaarsed makrofaagid. Seejärel tsükkel kordub ja lümfotsüüdid liiguvad nakkuskohta ja käivitavad raku poolt vahendatud immuunvastuse, et rünnata ja takistada bakterite edasist replikatsiooni. 2 Peremeesorganismil ei esine selles etapis tavaliselt mingeid märke ega sümptomeid ning bakterid potentsiaalselt elimineeritakse või sisenevad granuloomi varjatud staadiumisse. 1.2 Granuloomi keskus võib läbida nekroosi, mis on põhjustatud peremeesorganismi immuunrakkude lagunemisest, mis põhjustab kaseosse granuloomi. Granuloomi nekrootiliste koldete ümber moodustuvad ja levivad vahused makrofaagid. M tuberkuloos põhjustab ka lipiidide metabolismi reguleerimise häireid, mis aitab moodustada vahurakke, mis kogunevad granuloomi korpusesse.
Seejärel, hilises staadiumis tuberkuloosi ajal, rakuseina tuum pehmeneb, mis viib aktiivse tuberkuloosini ja nakkuslike bakterite ülekandumise uuele peremeesorganismile. Kui peremeesorganismi immuunsüsteem on kahjustatud, võivad granuloomi mitteaktiivsed batsillid uuesti aktiveeruda ja paljuneda; see põhjustab granuloomi pehmenemist ja vedeldamist, mille tulemusena tekivad granuloomi õõnsused. 23 Seejärel granuloomi struktuur nõrgeneb, vabastades bakterid.
Riskitegurid
Tuberkuloosi nakatumise riskirühma kuuluvad inimesed, kes on tihedas kontaktis teiste juba nakatunud inimestega. Inimestel kõrge tuberkuloosi esinemissagedusega riikidest, nagu India, Pakistan, Filipiinid, Nigeeria ja Hiina, on oht nakatuda. 2.4 Samuti on kõrge riskiga inimesed, kes töötavad või elavad kodutute varjupaikades, hooldekodudes ja haiglates. Patsientidel, kellel on kahjustatud immuunsüsteem, näiteks HIV/AIDS-i, diabeedi, raske neeruhaiguse ja elundisiirdamisega patsientidel, on suurem risk haigestuda tuberkuloosi. Väikesed lapsed ja imikud on samuti vastuvõtlikumad nakatuda.
Märgid ja sümptomid
Aktiivse tuberkuloosi sümptomid ja tunnused sõltuvad sageli bakterite kasvu asukohast organismis. Täpsemalt kopsutuberkuloosi puhul võivad nähud ja sümptomid hõlmata valu rinnus, 3 nädalat või kauem kestvat halba köha ning vere või röga väljaköhimist. 3 Teised tuberkuloosi sümptomid ja tunnused on nõrkus, väsimus, isutus, külmavärinad, palavik ja öine higistamine.
Sõelumine
TB-bakterite esinemise testimiseks organismis on kaks meetodit: tuberkuliini nahatest (TST; nt Mantoux test) ja tuberkuloosi vereanalüüs (nt gamma-interferooni [IFN-gamma] vabanemise test [IGRA]) . Need testid määravad kindlaks, kas patsient on bakteriga nakatunud, kuid need ei näita, kas patsiendi tuberkuloosiinfektsioon on varjatud või progresseerunud aktiivseks haiguseks. 3 Mantouxi testi (tuntud ka kui puhastatud valgu derivaadi [PPD] test), mis kasutab intradermaalselt süstitud PPD annust, tehakse kõige sagedamini tuberkuloosiga kokkupuute hindamiseks. Madala riskiga patsientidel, kellel on minimaalne kokkupuude tuberkuloosiga, loetakse Mantouxi test positiivseks, kui induratsioon on ligikaudu 15 mm. Keskmise riskiga patsientide puhul näitab induratsioon >10 mm positiivset tulemust ning kõrge riskiga tuberkuloosiga kokkupuutumise riskiga patsiente loetakse positiivseks, kui induratsioon on >5 mm. 1
IGRA-del on Mantouxi testiga sarnane tundlikkus, kuid need on spetsiifilisemad. TB vereanalüüsid mõõdavad põletikuliste tsütokiinide, eriti IFN-gamma olemasolu. IFN-gamma vabanemise antigeenispetsiifilist stimuleerimist hõlmava testi tegemise eeliseks on see, et vaja on ühte vereproovi, mis välistab vajaduse tulemuste tõlgendamiseks mitu korda külastada. Vereproovi võib kasutada ka HIV-sõeluuringuks ja muudeks testideks. IGRA-de (nt QuantiFERON) kasutamise puuduseks on hind ja vajadus tehnilise ekspertiisi järele. 1
Diagnoos
Patsientidel, kellel esinevad tuberkuloosi nähud ja sümptomid, tuleb alati kahtlustada tuberkuloosi ning patsiendid peavad läbima põhjaliku meditsiinilise läbivaatuse. Patsiendil diagnoositakse latentne tuberkuloosiinfektsioon, kui sõeluuringu tulemus on positiivne, kuid meditsiiniline hinnang ei näita tuberkuloosile viiteid. Diagnostikaprotsess algab patsiendi haigusloo hindamise ja põhjaliku füüsilise läbivaatusega, millele järgneb rindkere röntgenuuring ja täiendavad laboratoorsed uuringud. 5.6
Arst peaks küsima patsiendilt üksikasju tuberkuloosi kokkupuute või haiguse kohta, võttes samal ajal arvesse ka demograafilisi tegureid, mis võivad suurendada tuberkuloosiga kokkupuute riski. Samuti on oluline arvestada selliste haigusseisunditega nagu HIV või diabeet, mis võivad suurendada latentse tuberkuloosi infektsiooni progresseerumise tõenäosust aktiivseks tuberkuloosiks. Füüsilist läbivaatust kasutatakse lisaks patsiendi üldise seisundi kirjeldamisele võimaliku tuberkuloosi sobiva raviplaani kindlaksmääramiseks. Seejärel tehakse TB-nakkuse tuvastamiseks sõeluuring. Kui test on positiivne, tehakse rindkere röntgenuuring, et hinnata rindkere kõrvalekaldeid. 5 Erineva suuruse ja kujuga kahjustused võivad esineda kõikjal kopsudes ja viidata kopsu-TB võimalusele. Samuti võib võtta rögaproovi, et kontrollida happekindlate batsillide (AFB) olemasolu, mis on sageli tuberkuloosi näitaja. See test on kiire ja lihtne sooritada; see aga ei kinnita tuberkuloosi diagnoosi, sest mitte kõik AFB-d ei kinnita seda M tuberkuloos . Samuti tuleb patsienti varakult kontrollida ravimiresistentsuse suhtes, et tagada sobiva raviskeemi rakendamine. 1.3
Ravi
Tuberkuloosi ravitakse antibiootikumidega, nagu isoniasiid (INH), rifampiin (RIF), pürasiinamiid (PZA), streptomütsiin ja etambutool (EMB). 4 Ravi võib olenevalt raviskeemist kesta 3, 4, 6 või 9 kuud. Ravi eesmärk on ravida patsienti ja vähendada haiguse edasikandumise tõenäosust teistele.
Latentne tuberkuloosi ravi: Paljud erinevad tegurid võivad vallandada latentse tuberkuloosi muutumise aktiivseks infektsiooniks. Alatoitumus, krooniline neerupuudulikkus, narko- või alkoholisõltuvus, kontrollimatu diabeet ja suitsetamine on mõned tuberkuloosi taasaktiveerumise võimalikud põhjused. Antibiootikume, sealhulgas INH-d, rifapentiini (RPT) ja RIF-i, manustatakse üksi või kombinatsioonis, kasutatakse latentse TB-nakkuse raviks. 6 CDC soovitab latentsete tuberkuloosiinfektsioonide korral lühikest ravikuuri (3 või 4 kuud). TABEL 1 ), mis põhineb suuremal tõhususel ja ohutusel. Soovitatavad lühiajalised ravirežiimid hõlmavad INH pluss RPT kord nädalas 3 kuu jooksul (3HP), RIF-i iga päev 4 kuu jooksul (4R) ja INH pluss RIF-i iga päev 3 kuu jooksul (3HR). 23 INH-monoteraapia, mis kestab 6 kuud (6H) või 9 kuud (9H), on alternatiiviks juhul, kui lühiajalised raviskeemid ei ole saadaval või ei ole mõistlik valik. INH monoteraapia režiimid on tõhusad, kuid ravi pikkuse tõttu on nendega suurem toksilisuse risk ja madalam ravi lõpetamise määr. INH monoteraapia režiim tuleb katkestada, kui patsiendil tekib isutus, iiveldus või oksendamine või lööve; Muud ravimi kõrvaltoimed on naha või silmade kollasus ja koolavärvi uriin või hele väljaheide. RIF-i või RPT-d kasutavaid patsiente tuleb hoiatada, et nende uriini või muude kehavedelike värvus võib muutuda oranžiks. 3
Ravimile tundliku tuberkuloosi ravi: Kui haigus on aktiivne ega kahtlustata, et see on ravimiresistentne, hõlmab American Thoracic Society/CDC/Infectious Diseases Society of America (IDSA) kliinilise praktika juhistes täiskasvanutele soovitatud raviskeem 2-kuulist INH, RIF, PZA ja EMB, millele järgnesid INH ja RIF, jätkasid 4-kuulist faasi ( TABEL 2 ). 7-9 Kui ravimitundlikkuse testi (DST) tulemused näitavad, et patsient on vastuvõtlik INH-le ja RIF-ile, võib INH-, RIF-i ja PZA-ravi jätkamise ajaks EMB-ravi katkestada. 10.11 Kõrvaltoimed on sarnased latentse tuberkuloosi raviskeemide kõrvaltoimetega, sealhulgas isutus, iiveldus, oksendamine, pruun uriin ja kollatõbi. 9 Selle raviskeemi kasutamisel võib patsientidel tekkida ähmane nägemine, millest tuleb kohe teatada.
Mitme ravimi suhtes resistentse tuberkuloosi (MDR-TB) ravi: MDR-TB hõlmab resistentsust vähemalt kahe esmavaliku antibiootikumiravi (INH ja RIF) suhtes. Patsientidel, kes ei lõpeta raviskeemi või ei järgi seda, võib tekkida MDR-TB. 12,13 MDR-TB ravis kasutatakse tavaliselt teise valiku ravimeetodeid ja see on kallim. MDR-TB kahtluse või kinnituse korral tuleb planeerida konsultatsioon tuberkuloosispetsialistiga. Resistentsusega seotud mutatsioonide tuvastamiseks tuleks läbi viia molekulaarne DST. 13-15 Kui tuvastatakse resistentsus RIF-i suhtes, tuleb teiste esmavaliku ravimite, aminoglükosiidide ja fluorokinoloonide jaoks läbi viia uus DST. Raviskeemi ei tohiks lisada ravimeid, mis on osutunud ebaefektiivseteks bakterite resistentsuse tõttu. 16 IDSA soovitab, et ravi esialgne/intensiivne faas hõlmaks vähemalt viit tõhusat ravimit. 13 See juhend on mõeldud ravi jaoks, mis on kohandatud DST leidudele. Kuueastmeline raviskeem koostatakse, kasutades viit või enamat ainet, millele bakterid on vastuvõtlikud ( TABEL 3 ).
CDC soovitab MDR-TB-d ravida režiimiga, mis sisaldab pretomaniidi, bedakiliini ja linesoliidi (BPaL). Kui patsiendi ravivastus esimese 8 nädala jooksul hilineb, võib ravi Pretomanidiga jätkata kuni 9 kuud BPaL-i režiimis. Pretomanid on heaks kiidetud kopsu-TB raviks, kuid seda ei ole lubatud kasutada monoteraapiana. CDC andmetel peaks BPaL-i raviskeem sisaldama 200 mg pretomaniidi suukaudselt päevas 26 nädala jooksul; bedaquiliin 400 mg suukaudselt iga päev 2 nädala jooksul, millele järgneb 200 mg suukaudselt kolm korda nädalas, annuste vahel ≥48 tundi; ja linesoliid 600 mg suu kaudu iga päev. Kui linesoliidi kasutamisel ilmnevad kõrvaltoimed, tuleb annust vähendada 300 mg-ni ööpäevas või manustamine katkestada. 13,14
FDA soovitab võimalike tõsiste kõrvaltoimete tõttu jälgida fluorokinoloonide antibakteriaalsete ravimite kasutamist. Need mõjud, mis hõlmavad kõõluseid, liigeseid, närve, lihaseid ja kesknärvisüsteemi, võivad muutuda püsivaks. viisteist Patsiendid peaksid lõpetama fluorokinoloonide võtmise, kui neil tekib kõõluste-, liigese- ja lihasvalu; hallutsinatsioonid; või segadus. 17
Apteekri roll
Apteekrid mängivad lahutamatut osa tuberkuloosi ravis alates esmasest diagnoosimisest kuni ravi lõpetamiseni. Ohutu ja tõhusa ravi tagamiseks saavad apteekrid teha koostööd teiste tervishoiuteenuste osutajatega, et määrata igale patsiendile optimaalne tuberkuloosiravimite ravi. Sobiva ravi valimisel tuleb arvesse võtta ravimitundlikkuse testimist, patsiendi riskitegureid ja ravijuhiseid. 18,19 Tuberkuloosi ravi võib olla pikk ja tüütu, kesta sageli mitu kuud, mis võib seada väljakutseid ravimite järgimisel. kakskümmend Nende väljakutsete mõistmine annab apteekritele võimaluse pakkuda patsientidele tõhusat nõustamist ja tuge ning võimaldab neil tegeleda ravist kinnipidamise takistustega ja luua strateegiaid, mis aitavad patsientidel säilitada järjepidevat ravirežiimi. Kogu ravi vältel saavad apteekrid patsiente harida ja jälgida võimalike kõrvaltoimete ja ravimite koostoimete osas, mis võivad tekkida nende ravimite võtmise ajal. Üldiselt on apteekritel võtmeroll tuberkuloosi ravi edukuse edendamisel, kuna neil on teadmised ravimite juhtimisest ja kaasatakse patsientide koolitamisse.
Järeldus
TB on endiselt suur terviseprobleem, mis põhjustab tõsist kahju üksikisikutele ja kogukondadele kogu maailmas. Kõik tuberkuloosi vormid (latentsed, ravimitundlikud ja MDR) nõuavad keerulisi raviskeeme. TB ravi eesmärk on ravida ja ravida patsiendi nakkust, vältides samal ajal haiguse levikut teistele. Tuberkuloosi õige ravi aitab minimeerida ka uute ravimiresistentsete tüvede esinemist. Muud raviga seotud eesmärgid hõlmavad patsiendi sümptomite juhtimist ja patsiendi elukvaliteedi parandamist. Apteekrite ja teiste tervishoiuteenuste osutajate koostöö tuberkuloosi terviklikul haldamisel aitab tagada ravi ohutuse ja tõhususe, saavutades samal ajal ka ravi edu, jälgida ravimiresistentsust ja aidata kaasa ülemaailmsele jõupingutusele selle laialt levinud nakkushaiguse vastu võitlemisel.
VIITED
1. Adigun R, Singh R. Tuberkuloos. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023-.
2. Alsayed SSR, Gunosewoyo H. Tuberkuloos: patogenees, praegused raviskeemid ja uued ravimite sihtmärgid. Int J Mol Sci. 2023;24(6):5202.
3. CDC. Tuberkuloos (TB). www.cdc.gov/tb/index.html. Accessed June 11, 2024.
4. Lienhardt C. Kokkupuutest haigustega: keskkonnategurite roll vastuvõtlikkuses tuberkuloosile ja selle arengus. Epidemiol Rev. 2001;23(2):288-301.
5. Ameerika kopsuliit. Tuberkuloosi ravi ja ravi. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/treating-and-managing. Accessed April 11, 2024.
6. Peloquin CA, Davies GR. Tuberkuloosi ravi. Clin Pharmacol Ther . 2021;110(6):1455-1466.
7. Rahvuslik Meditsiiniraamatukogu. Pürasinamiid tablett. In: DailyMed [andmebaas]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ecee3128-a47f-4ced-a1db-4f58c5f3e9c6. Accessed April 11, 2024.
8. Rahvuslik meditsiiniraamatukogu. Etambutoolvesinikkloriidi tablett. In: DailyMed [andmebaas]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2f857930-d002-4abe-9907-bfd8fd7fe5ed. Accessed April 11, 2024.
9. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Ametlikud Ameerika rindkereühing / haiguste tõrje ja ennetamise keskused / Ameerika nakkushaiguste ühingu kliinilise praktika juhised: ravimitele tundliku tuberkuloosi ravi. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195.
10. Rifadin (rifampiini kapslid) ja Rifadin IV (rifampin IV) tooteteave. Bridgewater, NJ: sanofi-aventis U.S. LLC; november 2010.
11. Isoniazid (tabletid) tooteinfo. Princeton, NJ: Sandoz Inc; juuli 2016.
12. Ameerika kopsuliit. Tuberkuloosi sümptomid ja diagnoos. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/symptoms-diagnosis. Accessed April 11, 2024.
13. Nahid P, Mase SR, Migliori GB jt. Ravimiresistentse tuberkuloosi ravi. Ametlik ATS/CDC/ERS/IDSA kliinilise praktika juhend. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(10):e93-e142.
14. CDC. Esialgsed CDC juhised pretomaniidi kasutamiseks raviskeemi [bedaquiliin, pretomaniid ja linesoliid (BPaL)] osana ravimiresistentse tuberkuloosihaiguse raviks. www.cdc.gov/tb/hcp/treatment/bpal.html. Accessed June 6, 2024.
15. Riiklik allergia- ja nakkushaiguste instituut. Tuberkuloosiravimid ja toimemehhanismid. www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/tbdrugs. Accessed April 11, 2024.
16. Varajase lapsepõlve õppe- ja teadmistekeskus. Tuberkuloos. 25. september 2023. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/physical-health/article/tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
17. FDA. FDA ravimiohutuse teatis: FDA soovitab piirata fluorokinoloonantibiootikumide kasutamist teatud tüsistusteta infektsioonide korral; hoiatab koos esineda võivate kõrvalmõjude keelamise eest. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain. Accessed May 1, 2024.
18. CDC. Reisijate tervis: tuberkuloos (TB). wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/tuberculosis. Kasutatud 11. aprillil 2024.
19. Ameerika kopsuliit. Tutvuge tuberkuloosiga. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/learn-about-tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
20. Johns Hopkinsi meditsiin. Tuberkuloos (TB). www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/tuberculosis-tb. Accessed April 11, 2024.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
