Günekomastia ja selle ravi mõistmine
USA Pharm. 2024;49(6):8-12.
KOKKUVÕTE: Günekomastia, healoomuline seisund, mille korral rinnakude on meestel suurenenud, võib põhjustada psühholoogilist stressi ja rinnavalu. Füsioloogiline günekomastia, mis esineb vastsündinutel, noorukitel ja vanematel täiskasvanutel, möödub sageli ise, hõlmates östrogeeni ja testosterooni tasakaalustamatust. Mittefüsioloogiline günekomastia võib olemuselt olla patoloogiline, farmakoloogiline või idiopaatiline. Selle seisundi juhtimine hõlmab algpõhjuse või põhjuste ümberpööramist; farmakoloogiline ravi, nagu testosteroon hüpogonadaalsetel meestel või selektiivne östrogeeniretseptori modulaator tamoksifeen suuruse või valu osaliseks vähendamiseks; ja günekomastia operatsioon, mis kestab kauem kui 12 kuud.
Günekomastia on healoomuline seisund, millega kaasneb rinnanäärmekoe vohamine meestel. Termin günekomastia on tuletatud günekoloog , kreeka sõnast naine või naine ja mastid , kreeka sõna rinnast. 1 Kuigi enamik günekomastia juhtumeid on asümptomaatilised, võivad selle seisundiga patsiendid kogeda rindade valu ja hellust; psühholoogiline distress, sealhulgas ärevus, depressioon ja keha düsmorfsed häired; ja harva eritis nibudest. Noorukitel võib valu olla tugevam kui täiskasvanutel. Kuigi günekomastia on enamasti kahepoolne, on see sageli asümmeetriline ja võib tekkida ühepoolselt. 2
Füsioloogilise günekomastia vanuseline jaotus on trimodaalne, esinemissagedus on haripunkti vastsündinu perioodil, puberteedieas ja vanemas eas. Mittefüsioloogiline günekomastia, sealhulgas patoloogiline (tervisliku seisundi tõttu), farmakoloogiline (põhjustatud ravimist) ja idiopaatiline (aluspõhjus puudub) võib esineda igas vanuses ja sellel on väga erinevad põhjused. 2
Etioloogia
Rindade suurenemine vastsündinutel võib tekkida, kui loote östradiooli tase on kõrge (E 2 ) ja ema poolt toodetud progesteroon põhjustavad rinnanäärmekoe mööduvat vohamist ja mõnel juhul eritist nibudest. Vastsündinute günekomastia taandub tavaliselt mitu nädalat pärast sündi. 3
Puberteediaegne günekomastia on kliiniliselt tuvastatav kuni 60%-l poistest 14. eluaastaks ning see on sagedamini kahepoolne ja asümmeetriline. Günekomastia võib areneda noorukitel, kui östrogeeni ja androgeeni suhe on tasakaalustamata, E. 2 püsib kõrgel tasemel. Suurenenud östrogeenitase soodustab rinnanäärmekoe vohamist, samas kui androgeenidel on antiproliferatiivne toime. Lisaks on suurenenud aromataasi aktiivsus, mis põhjustab ringleva testosterooni muundumise E 2 võib esineda günekomastiaga poistel. Günekomastia taandub noorukitel tavaliselt umbes 6 kuu kuni 3 aastaga. 23
Hinnanguliselt 36–57% üle 60-aastastest meestest areneb günekomastia, kusjuures teatatud levimus on tingitud uuringute diagnostiliste kriteeriumide ja valitud populatsioonide erinevustest. Vanemate meeste günekomastia võib tuleneda seerumi testosterooni kontsentratsiooni langusest, aromataasi aktiivsuse suurenemisest, mis on seotud keharasva suurenemisega, mis põhjustab androgeenide suurenenud muundumist östrogeeniks, ja luteiniseeriva hormooni (LH) kontsentratsiooni suurenemisest. Suurenenud seerumi suguhormoone siduva globuliini (SHBG) kontsentratsioon võib samuti muuta östrogeeni biosaadavaks kui testosteroon, mõjutades veelgi E. 2 - testosterooni suhe. Eelkõige on vanematel meestel 80% juhtudest tingitud günekomastia ravimitest. 3
Hindamine
Günekomastiat tuleb eristada teistest meeste rinnanäärmehaigustest, nagu pseudogünekomastia (tuntud ka kui lipomastia) ja rinnavähk. Pseudogünekomastiat, mis hõlmab liigset rasvkudet ilma rinnanäärmekoe vohamiseta, esineb sagedamini rasvunud meestel. 2 Günekomastia on mõnel juhul meeste rinnavähi riskitegur, kuid günekomastia ise on healoomuline. 4 Kuigi günekomastiat ei tohiks pidada pahaloomuliseks kasvajaks, tuleks läbi viia hindamine, et välistada muud rinnanäärme patoloogiad. 5.6 Meeste rinnavähk on haruldane, kuna see moodustab ligikaudu 0,2% kõigist meeste vähkidest. Rindade läbivaatus on soovitatav kõigil meespatsientidel, kellel on rinnanäärme koe suurenemine, valu või hellus. Suurenenud, palpeeritav subareolaarne näärmekude, mille läbimõõt on 2 cm või suurem, viitab günekomastiale. 3 Ebanormaalsete leidude korral, mis kahtlustavad rinnavähki, võib olla näidustatud edasine uurimine (nt rindade ultraheli, mammograafia, sellele järgnev biopsia). TABEL 1 loetleb kliinilised tunnused, mis aitavad arstidel teha vahet günekomastia ja meeste rinnavähi vahel. 3
Mehi, kes otsivad arstiabi näiva günekomastia tõttu, tuleks hinnata võimalike põhjuste ja muude günekomastiat jäljendavate seisundite suhtes. Kuigi põhjused võivad olla mitmesugused, on 25% günekomastia juhtudest idiopaatilised. 7 Lisaks pseudogünekomastia ja rinnavähi välistamisele tuleks mehi hinnata munandivähi ja muude madala testosterooni taseme põhjuste suhtes, mis võivad mõjutada östrogeeni-androgeeni tasakaalu. 6 Palpeeritava munandikasvaja või atroofia olemasolu kindlakstegemiseks tuleks teha nii munandite uuring kui ka ultraheliuuring – kui esineb kõrvalekaldeid.
Mittefüsioloogilisel günekomastial võib olla patoloogiline, farmakoloogiline ja idiopaatiline etioloogia. 2 Meditsiinilised seisundid, mis võivad põhjustada günekomastiat, hõlmavad muu hulgas testosterooni puudulikkust, tsirroosi või kroonilise neeruhaigusega seotud alatoitumust ja teatud kilpnäärme häireid ( TABEL 2 ). 3,6,7
Kuni 25% günekomastia juhtudest võib seostada ravimitega, kusjuures üks kohortuuring näitas, et ravimid on 80% günekomastiat põdevatest vanematest täiskasvanutest soodustavaks teguriks. 3.8 Kõrgeima tõendustasemega günekomastiaga seotud ravimid hõlmavad antiandrogeense toimega aineid (flutamiid, bikalutamiid, finasteriid, dutasteriid, spironolaktoon) ja östrogeeni taset suurendavaid hormoone (östrogeenid, klomifeentsitraat). Vaata TABEL 3 nimekirja ravimitest, mis võivad põhjustada günekomastiat. 2,3,6
Günekomastiaga patsientidel on soovitatav läbi viia põhjalik uurimine, kuna kaasatud võib olla multifaktoriaalne etioloogia. Ligikaudu 10% günekomastiaga patsientidest võib olla rohkem kui üks põhjuslik tegur ja esmase ravi eesmärk on võimaluse korral kõrvaldada algpõhjus või põhjused. 6 Samuti on soovitatav läbi viia mitmeid laboratoorseid analüüse (nt E 2 , testosteroon, inimese kooriongonadotropiin, SHBG, kilpnääret stimuleeriv hormoon, prolaktiin, LH, folliikuleid stimuleeriv hormoon, maksa- ja neerufunktsiooni testid) osana günekomastia hindamisest. 6
Farmakoloogiline juhtimine
Günekomastia füsioloogiliste juhtumite puhul, nagu vastsündinutel ja pubekas poistel, on soovitatav tähelepanelik oodata, kuna need juhtumid lahenevad sageli iseenesest, kuna hormoonide tase isereguleerub. Enamik puberteediaegsest günekomastia juhtudest taandub 1–2 aasta jooksul, kuigi kuni 20% juhtudest võib see kesta kuni 20-aastaseks saamiseni. 3.6
Günekomastia esialgne ravi keskendub patoloogilise põhjuse tuvastamisele ja juhtimisele. See hõlmab võimaluse korral günekomastiat soodustavate ravimite katkestamist ja võimaluse korral sobivate alternatiivide leidmist. Rikkuva ravimi kasutamise katkestamisel võib paranemine ilmneda kuu jooksul. 3
Kui tuvastatakse türeotoksikoos (mida iseloomustavad sümptomid, sealhulgas seletamatu kaalulangus ja tahhükardia), võib olla näidustatud ravi selliste ravimitega nagu metimasool või propüültiouratsiil või radioaktiivse jood ja/või türeoidektoomia. Endokrinoloogiliste põhjuste, nagu munandite idu, Leydigi või Sertoli raku kasvaja, korral on vajalik kirurgiline eemaldamine. Munandite sugurakkude kasvajate korral võib osutuda vajalikuks täiendav ravi keemiaraviga. 9 Valvas ootamine on soovitatav pärast rikkuvate ravimite või ainete kasutamise lõpetamist või pärast patoloogiliste põhjuste ravi. 6
Farmakoloogilist ravi võib kaaluda patsientidel, kellel on hiljuti tekkinud raske günekomastia (vähem kui 6 kuud), kellel on püsiv günekomastia pärast rikkuvate ravimite või ainete kasutamise katkestamist, ja patsientidel, kelle algpõhjust ei ole kindlaks tehtud. Günekomastia, mis kestab kauem kui 6 kuud, ei taandu tõenäoliselt fibrootilise koe olemasolu tõttu. Sellistel juhtudel on soovitatav rindade uuring iga 3–6 kuu tagant, eesmärgiga regressioon või stabiliseerumine. 3
Günekomastia raviks on saadaval kolm farmakoloogilist klassi: androgeenid (testosteroon, dihüdrotestosteroon, danasool), selektiivsed östrogeeni retseptori modulaatorid (SERM-id; nt tamoksifeen, klomifeentsitraat, raloksifeen) ja aromataasi inhibiitorid (letrosool, anastrosool). 6 Neid ravimeid on Ameerika Ühendriikides kasutatud väljaspool märgistust, kuid tulemused on erinevad ja reeglina ei soovitata neid günekomastia üldiseks raviks.
Androgeenid: Testosterooniravi võib kaaluda hüpogonadaalsete meeste puhul, kellel on tõestatud testosterooni puudulikkus; see ei ole siiski soovitatav kõigile günekomastiaga patsientidele. Seda ravi tuleks vältida eugonaadiga meestel, kuna testosteroonil võib olla negatiivne mõju, sealhulgas günekomastia süvendamine või esilekutsumine aromatiseerimise või testosterooni muundumise katalüüsimisel E-ks. 2 . Dihüdrotestosteroon, mittearomatiseeritav androgeen, on saadaval mõnes riigis väljaspool USA-d ja seda on kasutatud puberteediaegse günekomastiaga patsientidel. Danasool on nõrk androgeen, mida on kasutatud günekomastia korral, kuigi erineva eduga. 6
SERM-id: Enim uuritud SERM on tamoksifeen, mille puhul oodatakse osalist ravivastust puberteediaegse günekomastia korral. Tamoksifeeni soovitatav annus on 10 mg kaks korda päevas või 20 mg päevas 3 kuni 6 kuu jooksul. Tamoksifeen võib olla eriti kasulik patsientidele, kellel on kiire suurenemise tõttu valulik günekomastia, hoolimata selle tagasihoidlikust mõjust rindade suuruse vähendamisel. 3.6 Klomifeentsitraat, nõrk östrogeen ja mõõdukas antiöstrogeen, andis kohortuuringus osalise vastuse, täheldatud ravivastuse määr oli 64%. Kuigi raloksifeeni on kasutatud puberteediea günekomastia raviks, on rohkem tõendeid, mis toetavad tamoksifeeni kasutamist günekomastia korral, ja raloksifeeni efektiivsus jääb ebaselgeks. 3.6 Tamoksifeeni või kiiritusravi võib kasutada günekomastia raviks eesnäärmevähiga patsientidel, kellel tekib günekomastia antiandrogeense ravi tõttu. Need ravimeetodid hõlmavad gonadotropiini vabastava hormooni analooge, gosereliini, leuproliid, triptoreliini, histreliini ja degareliksit. 7.10
Aromataasi inhibiitorid: On teoretiseeritud, et aromataasi inhibiitorid, nagu anastrosool ja letrosool, vähendavad östrogeeni ja androgeeni suhet, blokeerides östrogeeni sünteesi; Siiski ei soovitata neid tavaliselt kliiniliste uuringute efektiivsusandmete puudumise tõttu. 3,6,7 Meestel, kellel on idiopaatiline ja äge günekomastia, mis kestab vähem kui 6 kuud, kasutatakse konservatiivset ravi farmakoteraapiaga tavaliselt ainult lühiajaliselt, kuni 6 kuud. 3
Mittefarmakoloogiline juhtimine
Günekomastia, mis ei lahene spontaanselt või meditsiinilise raviga, võib 12 kuu pärast fibrootilise staadiumis püsida. Hilises noorukieas või vanemas eas võib olla näidustatud kirurgiline sekkumine. 7 Operatsiooni tüüp ja ulatus sõltuvad rindade suurenemise raskusastmest ja olemasoleva rasvkoe hulgast. 6 Lisaks mõjutavad kirurgilise sekkumise otsustamist valu, psühholoogiline stress ja kosmeetiline moonutus. 7
Kirurgiliste protseduuride eesmärk on eemaldada hüpertroofiline fibrootiline näärmekude ja taastada mehe rinna kuju. Ajalooliselt on kirurgia piirdunud mastektoomia, liposektsiooni või mõlema protseduuri kombinatsiooniga. Nibusid säästev subkutaanne mastektoomia hõlmab näärmekoe eemaldamist ning aitab säilitada verevoolu ja vältida nibude tagasitõmbumist. Rindade kujundamiseks kasutatakse imemislipektoomiat. Raskematel juhtudel võib naha resektsiooni kasutada koos nibu-areola kompleksi transpositsiooniga. Raskematel juhtudel kaalutakse mammoplastikat fibrootilise näärmekoe eemaldamiseks. Kirurgilised tüsistused võivad hõlmata nibude tuimust ja areola kinnitumist rinnalihasele. 3,6,7
Apteekri roll
Kui meespatsiendil esineb ebanormaalne rindade suurenemine või sümptomid, nagu valu või hellus, on parima tegutsemisviisi kindlaksmääramiseks oluline hinnata günekomastia võimalikke põhjuseid või muid põhjuseid kui günekomastia. Apteekrid võivad küsida ravimite või ainete, sealhulgas retseptiravimite ja käsimüügiravimite, toidulisandite, alternatiivsete ravimite, marihuaana või kroonilise alkoholitarbimise kohta. Abiks võib olla ajalise suhte kindlaksmääramine uue ravimiga, sest pärast rikkuva ravimi kasutamise lõpetamist võib günekomastia taandareng olla märgatav 1 kuu pärast. Günekomastia kestuse teadmine on abiks ka selle võimaliku pöörduvuse hindamisel, kuna rindade suurenemine üle 12 kuu ei ole tõenäoliselt pöörduv.
Juhtimine hõlmab patsiendi suunamist esmatasandi arstiabi osutaja juurde põhjalikuks hindamiseks. Hindamine võib hõlmata rindade läbivaatust, asjakohaseid laboratoorseid analüüse, mis võivad paljastada võimalikud põhjused, mis tahes rikkuvate ravimite kasutamise katkestamist ja järgnevaid kontrollvisiite, et teha kindlaks, kas ravimit kasutatakse (nt testosteroon hüpogonadismi korral või tamoksifeen kiire suurenemisega seotud valu leevendamiseks). ) või raske, püsiva günekomastia korral on vajalik kirurgiline saatekiri.
VIITED
1. Interneti-etümoloogiasõnastik. Günekomastia (n.). www.etymonline.com/search?q=gynecomastia. Accessed April 1, 2024.
2. Terav NE, Bleicher RJ. Günekomastia. Ann Breast Surg. 2021;5:23.
3. Swerdloff RS, Ng JCM. Günekomastia: etioloogia, diagnoos ja ravi [värskendatud 6. jaanuaril 2023]. Väljaandes: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al, toim. Endotekst [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc; 2000-.
4. Fentiman ON. Meeste rinnavähi riskifaktorid. Am J Transl Res. 2023;15(12):6918-6925.
5. Önder Ö, Azizova A, Durhan G jt. Kujutise leiud ja tavaliste ja aeg-ajalt meeste rinnahaiguste klassifikatsioon. Insights Imaging. 2020;11(1):27.
6. Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK jt. EAA kliinilise praktika juhised – günekomastia hindamine ja juhtimine. Androloogia. 2019; 7 (6): 778–793.
7. Baumann K. Günekomastia – konservatiivne ja kirurgiline ravi. Rinnahooldus (Basel) . 2018;13(6):419-424.
8. Batteux B, Llopis B, Muller C jt. Ravimid, mis põhjustavad kõige sagedamini günekomastiat: riiklik juhtumiteta uuring. teraapia . 2020;75(3):225–238.
9. Mohammadnia N, Simsek S, Stam F. Günekomastia kui Gravesi tõve esinev sümptom 49-aastasel mehel. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2021;2021(1):20-0181.
10. Gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) analoogid [uuendatud 20. märtsil 2018]. In: LiverTox: kliiniline ja teaduslik teave ravimitest põhjustatud maksakahjustuse kohta [Internet]. Bethesda, MD: Riiklik Diabeedi ja Seede- ja Neeruhaiguste Instituut; 2012-.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
