Gripiga haiglaravil olevate laste ravi

USA Pharm . 2024;49(8):HS12-HS16.

KOKKUVÕTE: Gripp mõjutab märkimisväärselt laste tervist, kusjuures alla 5-aastastel lastel esineb raskeid tüsistusi, eriti krooniliste haigustega lastel. Gripp põhjustab igal aastal kogu maailmas märkimisväärseid laste haiglaravi ja surmajuhtumeid. Tõhusa juhtimise seab kahtluse alla viiruse kiire areng, mis põhjustab vaktsiinide mittevastavust, ja resistentsus viirusevastaste ravimite suhtes. Vaktsineerimise kaudu vältimine on ülioluline, kuid seda raskendavad sellised tegurid nagu vaktsiini kõhklus. Diagnostilised väljakutsed tulenevad mittespetsiifilistest sümptomitest, mis kattuvad teiste hingamisteede infektsioonidega. Õigeaegne ja täpne diagnoos koos vaktsineerimise ja rahvatervise meetmetega on laste gripi ohjamiseks ja selle mõju leevendamiseks hädavajalikud.

Gripp on äge hingamisteede haigus, mis mõjutab oluliselt tervishoiusüsteeme, põhjustades kõrge haigestumuse ja surmajuhtumite arvu. Gripp kuulub sugukonda Orthomyxoviridae, A-, B- ja C-tüübid nakatavad inimesi; tüübid A ja B on kõige levinumad. ¹ Nakatumine toimub hingamisteede tilkade, otsese kontakti ja õhus olevate osakeste kaudu. ¹ USA-s saavutab gripi aktiivsus haripunkti hilissügisest varakevadeni. Tavaliselt kogevad terved inimesed kergeid kuni mõõdukaid sümptomeid, mis taanduvad päevade jooksul; gripp võib aga põhjustada haiglaravi ja surmajuhtumeid, eriti haavatavates rühmades, nagu lapsed, eakad, rasedad ja krooniliste haigustega inimesed. ² Alla 5-aastased lapsed on eriti altid haiglaravile. ³ See artikkel käsitleb gripi mõju lastele, sealhulgas nende riskifaktoreid, kliinilisi sümptomeid, diagnoosimist ja ravivõimalusi haiglates. Apteekrite jaoks on nende riskitegurite mõistmine ja ravi tõhus juhtimine ülioluline, et vältida raskeid tagajärgi lastel.

Pediaatrilise gripi epidemioloogia

Keskmiselt on gripi tõttu alla 5-aastastel lastel üle 1 miljoni haiglaravi. ⁴ Kuni 10% USA lastest põeb igal aastal sümptomaatilist grippi, mille tulemuseks on 140 000–710 000 hospitaliseerimist ja 12 000–52 000 surmajuhtumit. Gripihooajal 2023–2024 suri gripiinfektsiooniga seotud tüsistuste tõttu 142 last. ⁵ Tüsistused varieeruvad lastel sõltuvalt riskiteguritest, sealhulgas vanusest ja kaasnevatest haigusseisunditest. Alla 5-aastastel lastel, eriti alla 2-aastastel lastel, on suurim risk gripi tüsistuste tekkeks. ²

Muud gripi tüsistuste riskitegurid hõlmavad ^4-7 :
• Krooniline hingamisteede haigus (nt astma)
• Krooniline südamehaigus, ebastabiilne
• Neuroloogilised/neuroarengulised seisundid
• Immunosupressioon
• Haiguslik rasvumine
• Kawasaki tõve pikaajaline aspiriinravi
• Kaasasündinud südamehaiguse parandamine
• HIV.

Gripp võib lastel põhjustada mitmesuguseid tüsistusi, alates kergetest kuni raskete eluohtlike seisunditeni, sealhulgas surmani. Tüsistused võivad mõjutada mitmesuguseid süsteeme, sealhulgas neuroloogilisi, hingamis-, kardiovaskulaarseid, HEENT-i (pea, silmad, kõrvad, nina, kõri) ja luu- ja lihaskonna süsteeme. ⁴ Haiglaravi viivate tüsistuste hulgas esineb lastel kõige sagedamini hingamisprobleeme. ^4.6 Sekundaarsed bakteriaalsed infektsioonid, mida sageli põhjustavad Streptococcus pneumoniae ja Staphylococcus aureus , võib tekkida. Kopsupõletik on märkimisväärne probleem ja võib mõjutada kuni 22% grippi põdevatest lastest, mis võib viia haiglaravi ja hingamispuudulikkuseni. ⁶ Ägedat keskkõrvapõletikku täheldatakse sageli 10–50% patsientidest, mis avaldub 4 päeva jooksul pärast gripi nakatumist. ⁴

Lisaks võib gripp põhjustada harvaesinevaid kõrvaltoimeid, sealhulgas mitterespiratoorseid tüsistusi (nt müosiit), mis võivad areneda rasketeks seisunditeks, nagu rabdomüolüüs ja äge neerukahjustus. ⁴ Neuroloogiliste tüsistuste hulka kuuluvad palavikulised ja mittefebriilsed krambid, entsefalopaatia ja Guillain-Barré sündroom. Kardiovaskulaarsed haigused, nagu müosiit, sepsiselaadne sündroom, müokardiit ja perikardiit, on haruldased, kuid võivad lastel lõppeda surmaga. Gripiga seotud tüsistuste tõenäosust ja vastuvõtlikkust edasistele infektsioonidele võivad mõjutada kaasuvad haigused. ^3.4 Need tegurid on olulised näitajad, mida tervishoiutöötajad peavad ära tundma, aidates vähendada haigestumuse ja suremuse riske.

Hiljutises uuringus uuriti, kuidas kaasnevad haigused mõjutavad laste gripi tõttu hospitaliseerimist. Uuring keskendus lastele, kellel olid sellised seisundid nagu südamehaigused, pahaloomulised kasvajad (peamiselt leukeemia ja lümfoom) ja endokriinsed/ainevahetushäired (nt rasvumine, diabeet ja kilpnäärmeprobleemid), märkides, et need võivad nõrgendada immuunvastuseid ja suurendada haavatavust selliste infektsioonide suhtes nagu nagu kopsupõletik või meningiit. ⁷ Tulemused näitasid, et 80%-l gripihaigetel haiglaravil olevatel lastel esines kaasuvaid haigusi, kusjuures kõige levinumad olid astma, närvisüsteemi arenguhäired ja seedetrakti häired. Uuringus leiti, et meeste (65%) haiglaravi määr on suurem kui naiste (36%) laste seas. Kaasnevate haigustega lapsed sattusid haiglasse peaaegu seitse korda sagedamini, kusjuures diabeet suurendas riski kõige enam - kuni 15 korda. Lisaks mõjutas kaasuva haiguse tüüp haiglas viibimise kestust; näiteks südamehaigustega lapsed jäid keskmiselt 10 päeva. Enamik neist haiglaravi juhtudest toimus valgenahaliste laste seas, kusjuures hispaanlastest ja afroameeriklastest pärit laste haiglaravi määrades oli täheldatud erinevusi sotsiaalmajanduslike erinevuste tõttu.

Kliiniline esitlus ja diagnoosimine haiglaravil olevatel lastel

Lastegripi kliiniline pilt erineb sageli täiskasvanute omast, peamiselt sümptomite ja nende kestuse poolest. Lapsed on eriti haavatavad nende endiselt areneva immuunsüsteemi tõttu, mis ei ole täielikult võimeline tootma antikehi kuni umbes 4-aastaselt. ^4.6 See küpse immuunsuse puudumine muudab lapsed kogukonna puhangute ajal sagedasteks viiruse sihtmärkideks ja kandjateks. Diagnoos põhineb peamiselt sümptomite jälgimisel, kuigi Ameerika nakkushaiguste ühingu juhised soovitavad kasutada pöördtranskriptsiooni polümeraasi ahelreaktsiooni gripi antigeenide tuvastamiseks haiglaravil olevatel patsientidel. ^4.8 Tavalisteks sümptomiteks on palavik (temperatuur >100,3 °F), külmavärinad, köha, kurguvalu ja halb enesetunne. ^4.6

Gripi farmakoloogiline ravi pediaatrilistel patsientidel

Gripi ravi on viiruse kiire arengu tõttu keeruline, mistõttu keskendutakse rohkem ennetusele kui ravile. Peamised farmakoloogilised võimalused hõlmavad neuraminidaasi inhibiitoreid, nagu oseltamiviir, zanamiviir, peramiviir ja baloksaviir. ^3.10 Oseltamiviir on kõige sagedamini kasutatav ravim. Need ravimid põhjustavad sageli seedetrakti kõrvaltoimeid, sealhulgas iiveldust, oksendamist ja kõhulahtisust (vt. TABEL 1 ).

Piiratud III faasi uuringuandmete tõttu on neuraminidaasi inhibiitorite ohutuse ja efektiivsuse üle lastel jätkuvalt vaieldav. Suur osa olemasolevatest andmetest keskendub täiskasvanutele ja lastel on vähe teavet. Uuringud näitasid, et nende ravimite manustamine 48 tunni jooksul pärast gripi diagnoosimist lastel parandab oluliselt elulemust võrreldes hilinenud raviga (tõenäosusuhe 0,36; 95% CI, 0,16–0,84). ⁹ Veel üks uuring näitas, et lastel, kes said oseltamiviiri 24 tunni jooksul pärast haiglasse sattumist, vähenes haiglas viibimise kestus 18%, kuigi see ei mõjutanud tagasivõtmise määra, suremust ega laste intensiivravi osakonnas viibimise kestust. ¹¹ Vaatamata sellele ebakindlusele on neuraminidaasi inhibiitorid praegu kõige tõhusamad ravimeetodid, mis on saadaval laste gripi tõttu hospitaliseerimiste arvu vähendamiseks.

Gripihaigete laste toetav ravi hõlmab ibuprofeeni ja atsetaminofeeni kasutamist palaviku ja ebamugavustunde leevendamiseks koos puhkuse, vedelike ja õige toitumisega. ^3,4,6 Kuigi mitte kõigil lastel ei esine gripist tulenevaid sekundaarseid tüsistusi, on oluline olla valmis nendega tegelema, kui need tekivad. Ravi varieerub sõltuvalt konkreetsest tüsistusest, ibuprofeeni ja atsetaminofeeni kasutatakse tavaliselt sümptomite leevendamiseks. ⁴ Vaata TABEL 2 atsetaminofeeni ja ibuprofeeni lastele annustamiseks.

Infektsioonide kontroll ja ennetamine haigla seadetes

Infektsioonide haldamine ja ennetamine haiglatingimustes keskendub õigele ravile ja jõulistele meetmetele, et kontrollida nakkuse võimalikku levikut väljaspool 'patsiendi nulli'. See hõlmab hügieeniprotokollide täpset järgimist, isikukaitsevahendite rutiinset kasutamist ja tõhusaid isoleerimisprotseduure. Ennetamine hõlmab ka kaasuvate haiguste igakülgset juhtimist, mis võib suurendada vastuvõtlikkust nakkustele, ja iga-aastaste vaktsineerimiskampaaniate edendamist, et kaitsta end gripiviiruse uute tüvede eest. Lisaks mängib haiglas omandatud nakkuste riski minimeerimisel kriitilist rolli haiglapersonali, patsientide ja külastajate koolitamine ennetustegevuse kohta.

Kuigi gripivaktsiinid ei pruugi kõiki nakatumisjuhtumeid ära hoida, pakuvad need märkimisväärset kasu, näiteks kaitsevad haiguse raskete tagajärgede eest ja vähendavad tervishoiuressursside koormust. ² Praegu on kolme- või neljavalentsed vaktsiinid saadaval ja soovitatavad 6-kuulistele ja vanematele lastele, nagu on kinnitanud Ameerika Pediaatriaakadeemia ja Maailma Terviseorganisatsioon. ^3,12,13 Vaktsiini efektiivsus haiglaravi vajavate ägedate hingamisteede haiguste ennetamiseks oli 2023–2024 gripihooajal 52–61% lastel vanuses 6 kuud kuni 17 aastat. ¹⁴ USA-s nelja gripihooaja jooksul aastatel 2010–2014 läbi viidud uuringus analüüsiti vaktsineerimismäärasid laste gripiga seotud surmajuhtumite hulgas. Uuringus leiti, et 26% 291 surnud lapsest olid vaktsineeritud vähemalt 14 päeva enne haiguse algust. ¹⁵ Lisaks toimus 53% nendest surmajuhtumitest kõrge riskiga tervisehäiretega lastel. ¹⁵ Teises uuringus leiti, et gripivaktsiin vähendas märkimisväärselt laste hospitaliseerimiste ja erakorralise meditsiini osakonna visiitide arvu, näidates 41% efektiivsust haiglaravi ja 51% erakorralise meditsiini osakonna külastuste vastu. ¹⁶ See tõstab esile vaktsiini rolli raskete gripi tagajärgede leevendamisel ja rõhutab laste vaktsineerimise tähtsust gripihooaegadel, eriti arvestades erinevate gripitüvede levimust.

Väljakutsed ja kaalutlused laste gripi ravis

Lastegripi juhtimine hõlmab mitmeid väljakutseid ja nõuab koordineeritud lähenemisviisi, et tagada tõhus ennetamine ja ravi. Üks peamisi väljakutseid on viiruse kiire areng, mis viib antigeense triivini, mis võib põhjustada vaktsiinitüvede ja ringlevate tüvede mittevastavust, vähendades seega vaktsiini efektiivsust. ¹ Märkimisväärne on see, et gripihooajal 2014–2015 põhjustas vaktsiini ja domineeriva ringleva tüve (H3N2 viirus) ebakõla vaktsiini efektiivsuseks vaid 19%. ¹⁷ See muudab nii vaktsineerimise kaudu vältimise kui ka gripi õigeaegse diagnoosimise kriitiliseks, eriti kõrge riskiga rühmadele, nagu alla 5-aastased lapsed, eriti alla 2-aastased lapsed, ja need, kellel on kroonilised tervisehäired, nagu astma või diabeet. Diagnoosimist raskendavad gripi mittespetsiifilised sümptomid, mis kattuvad teiste hingamisteede infektsioonidega, mistõttu on varajase ravi alustamiseks vaja kiiret ja täpset testimist.

Teine oluline probleem on resistentsus peamiste viirusevastaste ravimite, nagu oseltamiviir ja zanamiviir, suhtes, mida kasutatakse raskete haigusjuhtude raviks. Dokumenteeritud on resistentsus oseltamiviiri suhtes, eriti A-gripiviiruse H1N1 puhul. ¹⁸ H275Y mutatsioon neuraminidaasi valgus vähendab oluliselt viiruse tundlikkust oseltamiviiri suhtes, põhjustades metsikut tüüpi viirustega võrreldes 400-kordse efektiivsuse vähenemise. See mutatsioon sai laialt levinud gripihooajal 2007–2008, mis tõi kaasa kõrge resistentsuse määra kogu maailmas. Kuid alates A/H1N1pdm09 tüve ilmnemisest 2009. aastal on oseltamiviiri resistentsus püsinud suhteliselt madal, vähem kui 3% juhtudest on näidanud resistentsust. ¹⁷ Zanamiviiri resistentsus on vähem levinud, kuid seda on täheldatud, eriti spetsiifilistes populatsioonides, nagu immuunpuudulikkusega isikud ja kriitilises seisundis patsiendid. A/H3N2 viiruste ja B-gripiviiruste mutatsioone on seostatud zanamiviiri tundlikkuse vähenemisega. Need mutatsioonid põhjustavad sageli kõrgetasemelist resistentsust, kuigi need tuvastatakse tavaliselt laboritingimustes, mitte kliinilistes proovides. ^18,19 Viirusevastase resistentsuse tuvastamiseks ja juhtimiseks on oluline pidev järelevalve ja seire.

Tõhusate raviotsuste tegemiseks on oluline jälgida resistentsuse mustreid. Lisaks raskendavad laste kõrge vaktsineerimismäära säilitamist sellised tegurid nagu vaktsiini kõhklus ja juurdepääsuprobleemid. Laste gripi ravi muudavad veelgi keerulisemaks võimalikud kaasinfektsioonid teiste patogeenidega, mis võivad raskendada kliinilist ravi ja diagnoosimisstrateegiaid.

Järeldus

Tõhus ravi ja gripipuhangute kiire tuvastamine on laste tervise juhtimisel kriitilise tähtsusega. Arvestades nende haavatavust, on vaktsineerimine ja kaasuvate haiguste hoolikas ravi hädavajalik. Nende strateegiate mittejärgimine võib uute gripiviiruse tüvede ilmnemisel kaasa tuua tõsiseid tagajärgi. Seetõttu on hädavajalik, et tervishoiuteenuse osutajad oleksid valvsad ja pühenduksid sellele tundlikule rühmale parima võimaliku ravi pakkumisele, kohanedes arenevate väljakutsetega ennetavate rahvatervise strateegiatega.

VIITED

1. Lampejo T. Gripp ja viirusevastane resistentsus: ülevaade. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(7):1201–1208.
2. Maailma Terviseorganisatsioon. Pandeemilise gripi riskijuhtimine: WHO juhend riikliku ja rahvusvahelise pandeemiaks valmisoleku ja reageerimise teavitamiseks ja ühtlustamiseks . Genf: Maailma Terviseorganisatsioon; 2017. aasta.
3. Nakkushaiguste komitee. Soovitused laste gripi ennetamiseks ja tõrjeks, 2023-2024. Pediaatria . 2023;152(4):e2023063773.
4. Wolf RM, Antoon JW. Gripp lastel ja noorukitel: epidemioloogia, ravi ja ennetamine. Pediatr Rev. 2023;44(11):605-617.
5. CDC. Iganädalane USA gripiseirearuanne. www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm. Accessed April 13, 2024.
6. Kondrich J, Rosenthal M. Laste gripp. Curr Arvamus Pediatr. 2017;29(3):297-302.
7. Mylonakis SC, Mylona EK, Kalligeros M, et al. Kuidas kaasuvad haigused mõjutavad laste gripi tõttu haiglaravi. Int J Environ Res Rahvatervis. 2022;19(5):2811.
8. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS jt. Ameerika nakkushaiguste ühingu kliinilise praktika juhised: 2018. aasta värskendus hooajalise gripi diagnoosimise, ravi, kemoprofülaktika ja institutsionaalse puhangu juhtimise kohta. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47.
9. Louie J, Yang S, Samuel MC jt. Neuraminidaasi inhibiitorid kriitiliselt haigetele gripihaigetele lastele. Pediaatria . 2013;132(6):e1539-1545.
10. CDC. Gripi viirusevastased ravimid: kokkuvõte arstidele. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Accessed May 5, 2024.
11. Kiso M, Mitamura K, Sakai-Tagawa Y jt. Resistentsed A-gripiviirused oseltamiviiriga ravitud lastel: kirjeldav uuring. Lancet . 2004;364(9436):759-765.
12. Nakkushaiguste komitee. Soovitused laste gripi ennetamiseks ja tõrjeks, 2023-2024. Pediaatria . 2023;152(4):e2023063772.
13. KES. Gripiviiruse vaktsiinide soovitatav koostis kasutamiseks 2024-2025 põhjapoolkera gripihooajal. www.who.int/publications/m/item/recommended-composition-of-influenza-virus-vaccines-for-use-in-the-2024-2025-northern-hemisphere-influenza-season. Accessed May 5, 2024.
14. Frutos AM, Price AM, Harker E jt. Vahehinnangud hooajalise gripivaktsiini tõhususe kohta aastatel 2023–24 – Ameerika Ühendriigid. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024; 73:168-174.
15. Flannery B, Reynolds SB, Blanton L jt. Gripivaktsiini efektiivsus laste surmajuhtumite vastu: 2010-2014. Pediaatria . 2017;139(5):e20164244.
16. Campbell AP, Ogokeh C, Lively JY jt. Vaktsiini tõhusus laste gripi haiglaravi ja erakorraliste visiitide vastu. Pediaatria . 2020;146(5):e20201368.
17. CDC. Eelmiste hooaegade vaktsiini efektiivsuse hinnangud. Gripp (gripp). www.cdc.gov/flu/vaccines-work/past-seasons-estimates.html. Accessed May 13, 2024.
18. Smyk JM, Szydłowska N, Szulc W, Majewska A. Gripiviiruste areng – ravimiresistentsus, ravivõimalused ja väljavaated. Int J Mol Sci. 2022;23(20):12244.
19. Li TC, Chan MC, Lee N. Viirusevastase resistentsuse kliiniline mõju gripi korral. Viirused. 2015;7(9):4929-4944.

Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.