Ägeda insuldi ainete hindamine
USA Pharm . 2022;47(10):HS-10-HS-13.
ABSTRAKTNE: Tenekteplaasi ja alteplaasi kasutamise ohutuse, aja ja kulude kokkuhoiu hindamiseks ägeda isheemilise insuldi ravis kasutati täiskasvanud patsientidel, kes said ägeda isheemilise insuldi raviks kas tenekteplaasi või alteplaasi, ühekeskuseline retrospektiivne diagrammi ülevaade. insult CHI memoriaalhaiglas. Kuue kuu alteplaasi andmeid võrreldi 6 kuu tenekteplaasi andmetega ning esmased tulemusnäitajad olid keskmine uksest nõelale kuluv aeg ja kulude kokkuhoid. Sellesse analüüsi kaasati viiskümmend neli patsienti; 26 said alteplaasi ja 28 said tenekteplaasi. Uksest nõelale jõudmise aeg vähenes 56 minutilt alteplaasiga 36 minutile tenekteplaasiga ja tenekteplaasile üleminekuga säästeti 6 kuuga üle 50 000 dollari. Lisaks vähenes uksest sisse-uksest väljumise aeg 124 minutilt alteplaasiga 62 minutile tenekteplaasiga. See hindamine näitas, et tenekteplaasi asendamine alteplaasiga ägeda isheemilise insuldi ravis pikendab uksest nõelale kulumise aega ja on kulutõhus alternatiiv.
Isheemiline insult on kõige levinum insuldi tüüp, mis tekib siis, kui aju veresooned ahenevad või ummistuvad, mis lõppkokkuvõttes põhjustab aju verevarustuse tugevat vähenemist. Kui verevool ajusse on katkenud, jätab see aju ilma vajalikust hapnikust ja toitainetest ning põhjustab ajurakkude surma mõne minuti jooksul. 1 Sel põhjusel on hädavajalik taastada verevool aju isheemilistes piirkondades nii kiiresti kui võimalik.
Alteplaas on praegu ainus fibrinolüütiline aine, mille FDA on heaks kiitnud ägeda isheemilise insuldi jaoks. Annustamine on 0,9 mg/kg (maksimaalselt 90 mg), kusjuures 10% annusest manustatakse intravenoosse boolusena 1 minuti jooksul ja 90% annusest manustatakse pideva infusioonina 1 tunni jooksul. On kindlaid tõendeid, mis viitavad sellele, et IV tenekteplaasil on ägeda isheemilise insuldi ravis sarnased ohutuse ja efektiivsuse tulemused alteplaasiga võrreldes. 2-6 Tenekteplaas on alteplaasi variant, millel on mõned struktuursed modifikatsioonid, mille tulemuseks on suurenenud fibriini spetsiifilisus ja pikem poolväärtusaeg, mis võimaldab mugavat ühekordset boolusmanustamist (0,25 mg/kg manustatuna 5 sekundi jooksul; maksimaalne raviannus 25 mg ägeda isheemilise insuldi korral). 7.8 Lisaks maksab tenekteplaas praegu oluliselt vähem kui alteplaas. Kuigi tenekteplaas ei ole praegu FDA poolt ägeda isheemilise insuldi raviks heaks kiidetud, soovitavad American Heart Association 2019. aasta värskendused ägeda isheemilise insuldi varajase ravi juhistes kaaluda tenekteplaasi kasutamist alteplaasiga. 9
CHI Memorial Hospital alustas tenekteplaasi kasutamist eksklusiivse IV trombolüütikumina ägeda isheemilise insuldi raviks 2021. aasta juulis. Selle hindamise eesmärk on hinnata tenekteplaasi kasutamisega seotud ohutust, aja- ja kulude kokkuhoidu ägeda isheemilise insuldi ravis võrrelduna. alteplaasiga CHI memoriaalhaiglas.
meetodid
Hindamise kavandamine ja patsiendi valik
See oli ühekeskuseline, tagasivaatav diagrammiülevaade. See valmis CHI Memorial Hospitalis, 423 voodikohaga kogukonnapõhises haiglas, mis koosneb kolmest ülikoolilinnakust Tennessee ja Georgia osariigis: Chattanooga, Hixson ja Georgia. CHI Memorial on osa CommonSpirit Healthi kaguosast, mis on üks riigi suurimaid mittetulunduslikke tervishoiusüsteeme, kus on üle 140 haigla. Patsiendid olid kaasatud, kui nad olid 18-aastased või vanemad, neil oli diagnoositud äge isheemiline insult ja nad said kas alteplaasi või tenekteplaasi. Patsiendid jäeti välja, kui neil oli teadaolev ravimiallergia kas alteplaasi või tenekteplaasi suhtes. Selle hinnangu andis heakskiidu CommonSpirit Health Research Institute institutsionaalse ülevaatenõukogu nõusolekust loobumisega.
Andmete kogumine ja statistiline analüüs
Andmed koguti elektroonilisest tervisekaardist (EHR) patsientide kohta, kes said 2021. aastal ägeda isheemilise insuldi raviks alteplaasi või tenekteplaasi. Kuue kuu alteplaasi andmeid (jaanuar 2021 – juuni 2021) võrreldi 6 kuu tenekteplaasi andmetega. (juuli 2021 – detsember 2021). Kategoorilisi andmeid hinnati Fisheri täpse testiga, samas kui pidevaid andmeid hinnati Mann-Whitney U testiga. Statistilise olulisuse määramiseks kasutati alfataset 0,05.
Tulemusmeetmed
Selle hindamise esmased tulemusnäitajad olid uksest nõelani jõudmise keskmine aeg ja kulude kokkuhoid. Uksest nõelani jõudmise aeg määratleti kui aeg patsiendi erakorralise meditsiini osakonda (ED) saabumise ja trombolüütikumi manustamise vahel. Hinnatud sekundaarsete tulemusnäitajate hulka kuulusid keskmine uksest sisse-uksest väljumise aeg, keskmine uksest nõelale jõudmise aeg apteekri juuresolekul, keskmine viibimise kestus, üldiste posttrombolüütiliste intrakraniaalsete hemorraagiate arv, trombolüütiliste sümptomaatiliste ICH-de arv. ning ülitundlikkus- ja/või anafülaktiliste reaktsioonide arv. Uksest sisse-uksest väljumise aeg määratleti kui aeg patsiendi erakorralise meditsiini osakonda saabumise ja patsiendi välisasutusse suure veresoone oklusiooni mehaaniliseks trombektoomiaks viimise vahel. Ettevõttesisesed insuldihoiatused jäeti järgmistest analüüsidest välja: uksest nõelale jõudmise aeg, uksest sisse-uksest väljumise aeg ja viibimise kestus.
Tulemused
Algtaseme omadused
Sellesse hindamisse kaasati 54 patsienti; 26 said alteplaasi ja 28 said tenekteplaasi. Algtaseme omadused olid rühmade vahel sarnased (vt TABEL 1 ). Keskmine vanus oli alteplaasi rühmas 67,5 aastat ja tenekteplaasi rühmas 74 aastat. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) algtasemeks oli alteplaasi rühmas 4,5 ja tenekteplaasi rühmas 5. Modifitseeritud Rankini skaala skoor (mRS) oli mõlemas rühmas 0. Alteplaasi saanud patsientidest oli neljal suure veresoone oklusioon. Tenekteplaasi rühmas oli viiel patsiendil suurte veresoonte oklusioon. Ainus statistiliselt oluline erinevus algnäitajates oli sugu: 65,4% alteplaasi rühma patsientidest olid naised; vaid 28,6% tenekteplaasi rühmas olid naised ( P = .01).
Esmane ja sekundaarne tulemus
Üldiselt vähenes uksest nõelani jõudmise aeg 56 minutilt alteplaasiga 36 minutile tenekteplaasiga ( P = 0,004). Keskmine uksest nõelani jõudmise aeg oli Chattanooga ülikoolilinnakus madalam, alteplaasiga oli 52 minutit ja tenekteplaasiga 32 minutit ( P = 0,005). Hixsoni ülikoolilinnak vähenes 57 minutilt alteplaasiga 35 minutile tenekteplaasiga ( P = 0,273). Lõpuks vähenes Georgia ülikoolilinnak alteplaasiga 86 minutilt tenekteplaasiga 55 minutile ( P = 0,655). Tenekteplaasile üleminekuga säästeti 6 kuuga ligikaudu 50 000 dollarit. Lisaks vähenes keskmine uksest sisse-uksest väljumise aeg 124 minutilt alteplaasiga 62 minutile tenekteplaasiga ( P = .03).
Apteekri kohalolek Chattanooga ülikoolilinnaku insuldihoiatuste juures aitas lühendada alteplaasi manustamisel uksest nõelale kuluvat aega 52 minutilt 44 minutile ja tenekteplaasi manustamisel 32 minutilt 31 minutile. Siiski ei leitud, et see on statistiliselt oluline. Tenekteplaasi rühmas oli kaks posttrombolüütilist ICH-d, mõlemad sümptomaatilised ( P = .49). Ülejäänud sekundaarsed tulemused olid rühmade vahel sarnased, sealhulgas viibimise kestus ning ülitundlikkus- ja/või anafülaktiliste reaktsioonide arv (vt TABEL 2 ).
Arutelu
Selles retrospektiivses diagrammi ülevaates saavutati uksest nõelani jõudmise aegade märkimisväärne paranemine, kui ägeda isheemilise insuldi raviks läks üle alteplaasilt tenekteplaasile (vt. JOONIS 1 ). Kuigi Hixsoni ja Georgia ülikoolilinnakute uksest nõelale jõudmise aeg paranes, ei peetud seda statistiliselt oluliseks, arvatavasti nende ülikoolilinnakute väiksema valimi suuruse tõttu (vt. TABEL 3 ). Kuigi see ei olnud statistiliselt oluline, parandas apteekri kohalolek koodilöögi ajal uksest nõelale jõudmise aega. Alteplaasiga täheldati suuremat aja lühenemist; siiski eeldatakse, et tenekteplaas on alteplaasiga võrreldes lihtne segada ja manustada. EHR-i apteekri dokumentatsioon oli ainus marker, mis määras kindlaks, kas need esinesid IV trombolüütilise manustamise ajal. Mõlemas ravirühmas olid apteekrid keskmiselt ainult 45% insuldihoiatustest. Siiski võib selles leidmises rolli mängida dokumentide puudumine. Koodilöökidele reageerimise eest vastutab ED apteeker. Samuti on oluline märkida, et apteekrid töötavad ED-s ainult Chattanooga ülikoolilinnakus kella 12.00–22.00. Hixsoni või Georgia ülikoolilinnakutes ei ole ED apteekrite töötajate katvust.
Lisaks paranenud uksest-nõela aegadele vähendas alteplaasilt tenekteplaasile üleminek ägeda isheemilise insuldi raviks uksest-uksest-välja-aega 50%. Tenekteplaasi saanud patsientidel esines ICH kerge tõus. Kuigi leiti, et see ei ole statistiliselt oluline, ei saa selle kliinilist tähtsust kindlaks teha selle ülevaate väikese valimi suuruse tõttu.
Selle hindamise tulemused näitasid, et tenekteplaas on kulutõhusam alternatiiv. 100 mg alteplaasi viaal maksab CHI Memorial 31% rohkem kui 50 mg tenekteplaasi viaal. Tenekteplaasile üleminekuga saavutati 6 kuu jooksul üle 50 000 dollari suurune kulude kokkuhoid (prognoositud aastane kokkuhoid üle 100 000 dollari). Pange tähele, et 2022. aasta aprillis tõusis tenekteplaasi hind 3% võrra 50 mg viaali kohta. Säästuarvutustes see muutus aga ei kajastunud, kuna hind tõusis pärast andmete analüüsimist.
Sellel hindamisel olid mõned piirangud. Esiteks oli see retrospektiivne diagrammi ülevaade. Lisaks piirdusid andmed EHR-is dokumenteeritud andmetega. Lõpuks vähenes COVID-19 pandeemia tõttu ülemaailmne insultide arv. 10 Selles uuringus üritati algselt hinnata alteplaasi ja tenekteplaasiga patsientide 30-päevaste mRS-skooride erinevust, kuid halb ambulatoorne jälgimine takistas andmete täpset kogumist ja analüüsi.
Edaspidi pakutakse kõikides ülikoolilinnakutes, eriti Hixsonis ja Georgias, õpetust kiire uksest nõelale jõudmise aja tähtsuse kohta. Lisaks algatatakse töövoo kohustuste muutmine, et apteekrid saaksid enne apteekri vahetuse algust koodilöökidele reageerida. Lähitulevikus alustab Chattanooga ülikoolilinnak mehaanilisi trombektoomiaid 24 tundi ööpäevas. Selle otsese tulemusena ei lükka insuldiravi enam edasi, hõlbustades suurte veresoonte oklusioonidega patsientide transportimist välisasutusse täiendava endovaskulaarse ravi saamiseks.
Järeldus
CHI memoriaalhaigla hakkas tenekteplaasi kasutama eksklusiivse IV trombolüütikumina ägeda isheemilise insuldi raviks 2021. aasta juulis pärast seda, kui uuriti põhjalikult andmeid, mis toetavad tenekteplaasi kui alteplaasi ohutut ja tõhusat alternatiivi. Tenekteplaasil on suurenenud fibriini spetsiifilisus ja pikem poolväärtusaeg, mistõttu on väiksem verejooksu võimalus ja ühekordse booluse manustamise mugavus. Lihtsamad ettevalmistusnõuded võimaldavad kiiremat ravimi manustamist, väiksemat vigade võimalust doseerimisel ning ED personali aega ja ressursse. Lisaks näitasid selle hindamise andmed, et tenekteplaasi asendamine alteplaasiga ägeda isheemilise insuldi ravis on kulutõhus alternatiiv ja pikendab uksest nõelale kulumise aega.
VIITED
1. Mayo kliinik. Insult – sümptomid ja põhjused. Kasutatud 5. oktoobril 2021. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L jt. Tenekteplaas versus alteplaas enne endovaskulaarset trombektoomiat (EXTEND-IA TNK): mitmekeskuseline, randomiseeritud, kontrollitud uuring. Int J Stroke . 2018;13(3):328-334.
3. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J jt. Tenekteplaas-koe tüüpi plasminogeeni aktivaatori hindamine tõestatud oklusiooniga kerge isheemilise insuldi korral. Insult . 2015;46(3):769-774.4. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM jt. Alteplaas versus tenekteplaas trombolüüsi jaoks pärast isheemilist insuldi (ATTEST): 2. faasi, randomiseeritud, avatud, pime tulemusnäitaja. Lancet Neurol . 2015;14(4):368-376.
5. Logallo N, Novotny V, Assmus J jt. Tenekteplaas versus alteplaas ägeda isheemilise insuldi raviks (NOR-TEST): 3. faasi, randomiseeritud, avatud, pimeda tulemusnäitaja uuring. Lancet Neurol . 2017;16(10):781-788.
6. Thelengana A, Radhakrishnan DM, Prasad M et al. Tenekteplaas versus alteplaas ägeda isheemilise insuldi korral: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Acta Neurol Belgia . 2019 september;119(3):359–367. Epub 2018, 4. mai. PMID: 29728903.
7. Zitek T, Ataya R, Brea I. Tenekteplaasi kasutamine ägeda isheemilise insuldi korral: milline on hoiatus? West J Emerg Med . 2020;21(2):199–202.
8. Llevadot J. Boolusfibrinolüütiline ravi ägeda müokardiinfarkti korral. Inimesed . 2001; 286(4):442.
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T jt. Ägeda isheemilise insuldiga patsientide varajase ravi juhised: 2019. aasta värske isheemilise insuldi varajase ravi 2018. aasta juhised: American Heart Association/American Stroke Associationi juhis tervishoiutöötajatele. Insult. 2019 detsember;50(12):e344-e418. Epub 2019, 30. oktoober. Erratum in: Stroke. 2019 detsember;50(12):e440-e441.
10. Nogueira RG, Qureshi MM, Abdalkader M jt. COVID-19 globaalne mõju insuldiravile ja IV trombolüüsile. Neuroloogia . 2021;96(23):e2824-e2838.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
