Apteekrite roll pulmonaalse hüpertensiooni ravis
US Pharm . 2023;48(2):HS-2-HS-5.
ABSTRAKTNE: Pulmonaalne hüpertensioon on haruldane, eluohtlik progresseeruv kopsuhaigus, mida iseloomustab kopsuveresoonkonna suurenenud resistentsus ja kopsuveresoonkonna veresoonte ahenemine. Pulmonaalse hüpertensiooniga patsientidel esinevad sageli mittespetsiifilised sümptomid, nagu väsimus, pingutushingamine, alajäsemete turse ja minestus. Pulmonaalhüpertensiooni võib liigitada viide laia kategooriasse, mis aitavad suunata raviplaane. Praegused ravimeetodid on peamiselt suunatud funktsionaalse kahjustuse vähendamisele ja haigusseisundite ravile. Farmatseudid peavad olema kursis uusimate ravimeetodite ja ravimeetoditega, et aidata kaasa pulmonaalhüpertensiooniga patsientide optimaalsele ravile.
Pulmonaalne hüpertensioon (PH) on haruldane, eluohtlik progresseeruv kopsuhaigus, mida iseloomustab suurenenud kopsuveresoonkonna resistentsus ja veresoonte ahenemine kopsuveresoontes. 1 Ameerika Ühendriikides on teatatud hinnanguliselt 10,6 juhtumist 1 miljoni täiskasvanu kohta. 2 PH võib mõjutada kõiki vanuserühmi (kaasa arvatud lapsed), rassi ja sugu. PH esinemissagedus suureneb koos vanusega. Seda esineb sagedamini naistel, mitte-hispaanlastest mustanahalistel patsientidel ja vanematel kui 75-aastastel patsientidel. 3
PH määratletakse keskmise pulmonaalse arteriaalse rõhuga (mPAP) >20 mmHg rahuolekus, mida hinnati parema südame kateteriseerimisega. 4.5 Tõendid on näidanud, et normaalne mPAP on vahemikus 14 +/- 3 mmHg kuni 20 mmHg. 6 Seda määratlust muudeti hiljuti võrreldes eelmiste suuniste iteratsioonidega, mis määratlesid PH kui mPAP ≥25 mmHg puhkeolekus. See muutus toimus, kuna tõendid näitavad, et patsientidel, kelle mPAP on 21–24 mmHg, on suurem suremuse ja haiglaravi risk. 4,5,7,8
PH-i nähud ja sümptomid on tavaliselt peened ja mittespetsiifilised ning aja jooksul süvenevad. 8 Uurimisel võivad teenuseosutajad haiguse alguses kuulda valju teist südamehäält. Kui täheldatakse parempoolset kolmandat südamehäält, trikuspidaalse regurgitatsiooni müra, suurenenud kägivenoosset venitust või parema vatsakese tõusu, võib patsiendil olla kaugelearenenud PH. 9 Sümptomite osas kaebavad patsiendid kõige sagedamini esmalt hingeldust, millele järgneb väsimus, minestus, südamepekslemine, stenokardia ja kehakaalu tõus. PH peene esituse tõttu lükatakse diagnoosimine sageli edasi, kuni sümptomid halvenevad. 9.10 Seetõttu on PH diagnoosi kinnitamiseks soovitatav teha kopsufunktsiooni testid, südame ehhokardiograafia ja müokardi isheemia hindamine. 11.12
Kuigi enamik PH juhtumeid on idiopaatilised, on PH seotud mitmesuguste kliiniliste seisunditega. 4 PH liigitatakse etioloogia alusel viide järgmisesse kategooriasse: 1) pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon (PAH); 2) vasaku südamehaigusega seotud PH; 3) kopsuhaiguste ja/või hüpoksiaga kaasnev PH; 4) PH, mis on seotud kroonilise kopsuarteri obstruktsiooniga; ja 5) ebaselgete ja/või mitmefaktoriliste mehhanismidega PH. 4 PH klassifikatsioon, sümptomite raskus ja/või aluseks olev etioloogia võivad aidata määrata sobivat raviplaani. Praegused ravimeetodid on suunatud eelkõige funktsionaalse kahjustuse ja suremusriski vähendamisele, suurendades koormustaluvust, parandades elukvaliteeti ja säilitades parema vatsakese funktsiooni. 13 Selle artikli eesmärk on anda apteekritele lühike ülevaade viimastest juhendipõhistest ravisoovitustest ja ravimeetoditest PH-s.
Ravi
Kuna PH-d ei ravita, püüavad praegused ravimid ja protseduurid aeglustada haiguse progresseerumist ja parandada patsiendi elukvaliteeti. Praegu on PH raviks kolm peamist ravimiklassi. Iga klass on suunatud eraldi patofüsioloogilisele rajale, kuid toimib peamiselt kopsuarteri vasodilatatsiooni põhjustamise ja/või sihtmärgina. Näiteks endoteliini retseptori antagonistid (ambrisentaan, bosentaan ja macitentaan) toimivad endoteliinisüsteemi antagoniseerimise teel, mis põhjustab PH patsientidel vasokonstriktori endoteliin-1 taseme langust. 14 Teise võimalusena takistavad fosfodiesteraas-5 (PDE-5) inhibiitorid (sildenafiil, tadalafiil, vardenafiil) ja guanülaattsüklaasi stimulaatorid (riotsiguaat), takistades tsüklilise guanosiinmonofosfaadi (cGMP) lagunemist. cGMP põhjustab vasodilatatsiooni lämmastikoksiidi/cGMP raja kaudu ja PDE-5 vastutab cGMP lagundamise eest. viisteist Kolmas ravimite klass on prostatsükliini analoogid (beraprost, epoprostenool, iloprost, treprostiniil) ja prostatsükliini retseptori agonistid (seleksipag), mis suurendavad prostatsükliini taset. 16 Prostatsükliin on tugev vasodilataator ja PH patsientidel on tuvastatud prostatsükliini sünteesi metabolismi düsregulatsioon. Täiendavad toetavad ravimeetodid, mida tuleks PH patsientidel kaaluda, hõlmavad hapniku lisamist, diureetikume, digoksiini, treeningut ja antikoagulatsiooni.
1. rühm: pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon
PAH-i, PH alatüüpi, võib klassifitseerida idiopaatiliseks, pärilikuks või ravimitest/toksiinidest põhjustatud ning seostada teadaolevate haigusseisunditega, mis põhjustavad kahjustusi väikestes kopsuarterioolides (nt HIV-nakkus, portaalhüpertensioon). 4 Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) liigitab PAH-i veelgi funktsionaalsetesse klassidesse, mis näitavad haiguse tõsidust. TABEL 1 ). 17
Praegused juhised soovitavad, et PAH-spetsiifilise ravi valik põhineks WHO funktsionaalsetel klassidel. 4 PAH-spetsiifiliste ainete hulka kuuluvad prostatsükliini raja agonistid, endoteliini retseptori antagonistid, lämmastikoksiidi-cGMP võimendajad või harva kaltsiumikanali blokaatorid. TABEL 2 ). 4 Kaltsiumikanali blokaatorravi võib kaaluda idiopaatilise PAH-i, päriliku PAH-i ja ravimitest/toksiinidest põhjustatud PAH-ga patsientidel, kellel on positiivne ägeda vasoreaktiivsuse test. 4 Praegune kirjandus ei soovita konkreetseid aineid teiste asemel, kui monoteraapiaks on mitu võimalust. 4 Kombineeritud ravi võib sisaldada intensiivsemat kõrvaltoimete profiili, mida patsiendid ei pruugi soovida taluda, ja mitme ravimi kasutamine võib olla rahaline koormus. Lisaks juhivad kliinilisi otsuseid patsiendipõhised tegurid, olgu need siis patsiendi eelistused, kõrvaltoimed, kulud või kindlustuskaitse. 4 Pärast ravi alustamist peavad patsiendid konsulteerima arstiga esimese 6 nädala jooksul ja seejärel iga 3 kuu järel. Vaatamata ravi edusammudele on 5-aastane elulemus pärast PAH diagnoosimist teatatud 43, 8%. 18
2. rühm: vasaku südamehaiguse sekundaarne kopsuhüpertensioon
2. rühma PH on kõige levinum PH vorm, mis moodustab 65–80% kõigist juhtudest. 4,19,20 2. rühma PH iseloomustab vasaku südamehaigus, mis on tavaliselt tingitud südamepuudulikkusest (HF), sealhulgas vähenenud väljutusfraktsiooniga HF, keskmise väljutusfraktsiooniga HF, säilinud väljutusfraktsiooniga HF ja vasaku külje klapihaigusest põhjustatud HF. kakskümmend Sellisena keskendub 2. rühma PH ravi PH põhjustavate südame-veresoonkonna haiguste ravile ja praeguste HF-ravi optimeerimisele parema vatsakese funktsiooni säilitamiseks. 4.21 PAH-spetsiifilisi ravimeetodeid ei soovitata 2. rühma PH puhul, kuna kliinilist kasu toetavad tõendid on piiratud ja suremusrisk on suurenenud. 22.23 Spetsialiseerunud kliinikutesse suunamine individuaalseks raviks sobib ideaalselt 2. rühma PH juhtimiseks. 22
3. rühm: kopsuhaigusest sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon
Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse, emfüseemi, interstitsiaalse kopsuhaiguse (ILD), kombineeritud kopsufibroosi ja emfüseemi või hüpoventilatsiooni sündroomiga PH-patsiendid liigitatakse 3. rühma PH-sse. 4 Selle PH alarühma patsientide ravi eesmärk on optimeerida põhilise kopsuhaiguse ravi. Enamiku patsientide puhul, kes on klassifitseeritud 3. rühma PH-ga, ei soovitata PAH-spetsiifilist ravi, kuna on vastuolulisi tõendeid erinevate tulemuste ja võimaliku kahjuliku hemodünaamilise toime tõttu. 4 Inhaleeritav treprostiniil, prostatsükliini analoog, kiideti 2022. aasta mais heaks FDA poolt PAH (WHO 1. rühm) ja ILD-ga seotud PH (PH-ILD; WHO 3. rühm) raviks, et parandada treeningvõimet. See on esimene ja ainus FDA poolt heaks kiidetud aine, mida kasutatakse PAH ja PH-ILD korral. FDA heakskiitu toetasid BREEZE ja INCREASE uuringute andmed, mis näitasid nende PH alarühmade patsientide paremat treeningvõimet ja elukvaliteeti. 24.25 Täiendavateks ravimeetoditeks tuleks pidada hapniku või mitteinvasiivset ventilatsiooni, suitsetamisest loobumise nõustamist ja treeningut. 4
4. rühm: kopsuarteri obstruktsioon
Kopsuarteri obstruktsioonist tingitud PH ehk krooniline trombemboolne pulmonaalne hüpertensioon (CTEPH) on ägeda kopsuemboolia tüsistus. 4,26,27 Nende patsientide peamine ravivõimalus on obstruktsiooni eemaldamiseks läbida kopsu endarterektoomia (PEA). 4.28 Enne PEA-d võivad patsiendid saada endoteliini retseptori antagonisti või PDE-5 inhibiitorit. 29.30 Pärast PEA läbimist peavad patsiendid alustama reoklusiooni profülaktikat hepariiniga, millele järgneb suukaudne antikoagulant (varfariin või otsese toimega suukaudne antikoagulant), et vältida edasisi trombembooliaid. 29 Ligikaudu 40% CTEPH registrisse kantud patsientidest peeti töövõimetuks ja neile soovitati ravimiravi. 31
Ainus FDA poolt heaks kiidetud ravi mittetoimivaks peetavatele patsientidele on ravim riociguat. 32 Riociguat on lahustuv guanülaattsüklaasi stimulaator, mis soodustab lämmastikoksiidi tootmist. 32 Riotsiguaat suurendab lämmastikoksiidi, suurendades cGMP taset ja põhjustades vasodilatatsiooni. Riociguati tuleb alustada annusega 1 mg suukaudselt kolm korda päevas. 33 Hüpotensiooni ohu korral võib annust alustada poole soovitatavast annusest (0,5 mg). 33 Tiitrimine 0,5 mg võrra võib toimuda 2-nädalaste perioodide jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 2,5 mg kolm korda päevas. 33 Üks oluline kaalutlus selle ravimi kasutamisel on musta kasti hoiatus rasedatele patsientidele, kuna see võib põhjustada embrüo-loote toksilisust. 33
5. rühm: ebaselged või mitmefaktorilised põhjused
Ebaselgete või multifaktoriaalsete põhjuste tõttu PH-ga patsiente võib ravida raske, kuna PH ja häire vahelisest korrelatsioonist ei teata piisavalt. Seetõttu on ravisoovitused erinevad ja nende häirete ja PH vahelise korrelatsiooni tuvastamiseks on vaja täiendavaid uuringuid, et anda PH-spetsiifilisi aineid kasutades tugevaid soovitusi. Nende häirete ravimisel on soovitatav ravida haigusseisundit, arvestades sellega seotud PH ravi. 4 On mõned tähelepanuväärsed häired, nagu krooniline müeloidne leukeemia, sarkoidoos, kopsu Langerhansi rakkude histiotsütoos ja Gaucher' tõbi, mille spetsiifilised ravimeetodid on samuti kasulikud PH-le. 4,34-36 Enamik nende ravimite kasutamist toetavatest andmetest põhinevad siiski väikestel uuringutel ja on oma olemuselt vähem spetsiifilised, mistõttu soovitatakse nende kasutamisel ravi soovitamisel olla ettevaatlik.
Apteekri roll
PH-ga patsientide optimaalset hooldust peaks pakkuma koostööl põhinev interdistsiplinaarne kliiniline meeskond. PH-ravimiravi keerukuse ja keerukuse tõttu võivad apteekrid mängida võtmerolli. Enne valiku tegemist saavad apteekrid tagada, et patsiendil on juurdepääs ravimile, kuna enamik PH-ravimeid on kulukad. Mõnedel heakskiidetud PH-ravimitel on spetsiifilised manustamismeetodid või annustamisstrateegiad. Apteekrid saavad välja töötada standardiseeritud ravimite tellimuste komplektid, mis vähendavad ravivea tõenäosust. Pärast ravimteraapia valimist ja alustamist peavad apteekrid samaaegselt manustatud ravimid üle vaatama võimalike ravimite koostoimete suhtes. Apteekrid võivad pakkuda võimalusi koostoimete leevendamiseks või vältimiseks. Lõpuks peavad apteekrid olema kursis nende keerukate raviskeemide kõigi nüanssidega. Ajakohasena püsimine võib anda apteekritele paremat varustust, et pakkuda tervishoiutöötajatele, patsientidele ja hooldajatele ravimialast koolitust.
Järeldus
PH on kopsuveresoonkonna tõsine häire, mis on tavaliselt sekundaarne mitmesuguste südame- ja kopsuhaiguste tõttu. Diagnoosimine on keeruline ja hilineb, kuna patsientidel esinevad sageli mittespetsiifilised sümptomid. PH-ga patsientide tulemuste parandamiseks saab kasutada monoteraapiat või kombineeritud ravimteraapiat, mis on suunatud mitmele teele. Siiski, kui seda ei ravita, võib PH areneda parempoolseks HF-iks ja lõpuks surra. PH-d haldab kõige paremini professionaalidevaheline meeskond, kuhu kuuluvad apteekrid, et parandada ravimite sobivat ja ohutut kasutamist.
VIITED
1. Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG jt. Pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon: REVEALi registri algnäitajad. Rind. 2010;137(2):376-387.
2. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM jt. Primaarse pulmonaalse hüpertensiooniga patsientide ellujäämine. Tulemused riiklikust registrist. Ann Intern Med . 1991;115(5):343-349.
3. George MG, Schieb L, Ayala C jt. Pulmonaalse hüpertensiooni jälgimine: Ameerika Ühendriigid, 2001–2010. Rind. 2014;146(2):476-495.
4. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM jt. 2022. aasta ESC/ERSi juhised pulmonaalse hüpertensiooni diagnoosimiseks ja raviks. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.
5. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS jt. Pulmonaalse hüpertensiooni hemodünaamilised määratlused ja ajakohastatud kliiniline klassifikatsioon. Eur Respir J . 2019;53(1):1801913.
6. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonaarne arteriaalne rõhk puhke- ja treeningu ajal tervetel isikutel: süstemaatiline ülevaade. Eur Respir J. 2009;34(4):888-894.
7. Simonneau G, Hoeper MM. Kopsuhüpertensiooni muudetud määratlus: mõju uurimine patsiendi juhtimisele. Eur Heart J Suppl. 2019;21 (tarne K):K4-K8.
8. Maron BA, Hess E, Maddox TM jt. Piirjoonelise pulmonaalse hüpertensiooni seos suremuse ja haiglaraviga suures patsientide rühmas: veteranide asjade kliinilise hindamise, aruandluse ja jälgimise programmi ülevaated. Tiraaž . 2016;133(13):1240–1248.
9. Braganza M, Shaw J, Solverson K jt. Kopsuhüpertensiooni füüsilise läbivaatuse diagnostilise täpsuse tulevane hindamine. Rind . 2019; 155 (5): 982–990.
10. Brown LM, Chen H, Halpern S et al. Pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni äratundmise viivitus: REVEALi registrist tuvastatud tegurid. Rind. 2011;140(1):19-26.
11. Ruopp NF, Cockrill BA. Pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine ja ravi: ülevaade [avaldatud parandus ilmub INIMESED. 2022; 328(9):892]. INIMESED . 2022;327(14):1379-1391.
12. Frost A, Badesch D, Gibbs JSR jt. Pulmonaalse hüpertensiooni diagnoosimine. Eur Respir J . 2019;53(1):1801904.
13. McLaughlin VV, Gaine SP, Howard LS jt. Pulmonaalse hüpertensiooni ravi eesmärgid. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D73-D81.
14. Correale M, Ferraretti A, Monaco I jt. Endoteliini retseptori antagonistid pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni ravis: kus me seisame? Vasc terviseriskide juht. 2018;14:253-264.
15. Unegbu C, Noje C, Coulson JD jt. Pulmonaalse hüpertensiooni ravi ja PDE-5 inhibiitorite efektiivsuse ja ohutuse süstemaatiline ülevaade. Pediaatria . 2017;139(3):e20161450.
16. Lang IM, Gaine SP. Hiljutised edusammud prostatsükliini raja sihtimisel pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni korral [avaldatud parandus ilmub Eur Respir Rev . 2016 märts;25(139):99] [avaldatud parandus ilmub Eur Respir Rev . 2017 jaanuar 3;26(143):155067]. Eur Respir Rev. 2015;24(138):630-641.
17. Highland KB, Crawford R, Classi P jt. Pulmonaalse hüpertensiooni funktsionaalse klassifikatsiooni enesearuande väljatöötamine: patsiendi versioon, mis on kohandatud Maailma Terviseorganisatsiooni funktsionaalse klassifikatsiooni meetmest. Tervisekvaliteedi tulemused . 2021;19(1):202.
18. Farber HW, Miller DP, Poms AD jt. REVEALi registrisse registreeritud patsientide viie aasta tulemused. Rind. 2015;148(4):1043-1054.
19. Weitsman T, Weisz G, Farkash R jt. Vasaku südamehaigusega pulmonaalne hüpertensioon: levimus, etioloogiate ajalised muutused ja tulemus. Am J Med . 2017; 130 (11): 1272–1279.
20. Clark CB, Horn EM. 2. rühma pulmonaalne hüpertensioon: pulmonaalne venoosne hüpertensioon: epidemioloogia ja patofüsioloogia. Cardiol Clin. 2016;34(3):401-411.
21. Al-Omary MS, Sugito S, Boyle AJ et al. Vasaku südamehaiguse põhjustatud pulmonaalne hüpertensioon: diagnoos, patofüsioloogia ja ravi. Hüpertensioon. 2020;75(6):1397–1408.
22. Desai A, Desouza SA. Vasaku südamehaigusega pulmonaalse hüpertensiooni ravi: lühike ülevaade. Vasc terviseriskide juht . 2017;13:415-420.
23. Vachiéry JL, Tedford RJ, Rosenkranz S jt. Vasaku südamehaiguse põhjustatud pulmonaalne hüpertensioon. Eur Respir J. 2019;53(1):1801897.
24. Spikes LA, Bajwa AA, Burger CD jt. BREEZE: avatud kliiniline uuring, et hinnata treprostiniili inhalatsioonipulbri kui Tyvaso DPI™ ohutust ja talutavust pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel. Pulm Circ . 2022;12(2):e12063.
25. Nathan SD, Tapson VF, Elwing J et al. Inhaleeritava treprostiniili efektiivsus mitme haiguse progresseerumise korral parenhümaalsest kopsuhaigusest tingitud pulmonaalhüpertensiooniga patsientidel uuringus INCREASE. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(2):198-207.
26. Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D jt. ERSi avaldus kroonilise trombemboolse pulmonaalse hüpertensiooni kohta. Eur Respir J . 2021;57(6):2002828.
27. Kim NH, Delcroix M, Jais X jt. Krooniline trombemboolne pulmonaalne hüpertensioon. Eur Respir J. 2019;53(1):1801915.
|28. Keogh AM, Mayer E, Benza RL jt. Pulmonaalse hüpertensiooni ravi sekkumis- ja kirurgilised meetodid. J Am Coll Cardiol. 2009; 54 (1 lisa): S67-S77.
29. Mayer E. Kroonilise trombemboolse pulmonaalse hüpertensiooni kirurgiline ja operatsioonijärgne ravi. Eur Respir Rev. 2010;19(115):64-67.|
30. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS et al. Paremad tulemused meditsiiniliselt ja kirurgiliselt ravitud kroonilise trombemboolse pulmonaalse hüpertensiooni korral. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(10):1122-1127.
31. Logue R, Safdar Z. Kroonilise trombemboolilise pulmonaalse hüpertensiooni meditsiiniline juhtimine. Metodist Debakey Cardiovasc J. 2021;17(2):e29-e33.
32. Khaybullina D, Patel A, Zerilli T. Riociguat (adempas): uudne aine pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni ja kroonilise trombemboolse pulmonaalse hüpertensiooni raviks. P T. 2014;39(11):749-758.
33. Adempas (riociguat) [pakendi infoleht]. Whippany, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.; 2017. aasta.
|34. Adir Y, Humbert M. Pulmonaalne hüpertensioon krooniliste müeloproliferatiivsete häiretega patsientidel. Eur Respir J . 2010;35(6):1396-1406.
35. Baughman RP, Shlobin OA, Gupta R jt. Riociguat sarkoidoosiga seotud pulmonaalse hüpertensiooni korral: 1-aastase topeltpimeda platseebokontrollitud uuringu tulemused. Rind. 2022;161(2):448-457.
36. Le Pavec J, Lorillon G, Jaïs X jt. Pulmonaalse Langerhansi rakkude histiotsütoosiga seotud pulmonaalne hüpertensioon: pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni ravi kliinilised omadused ja mõju. Rind. 2012;142(5):1150-1157.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
