Venoosse trombemboolia profülaktika sünnitusabis
USA Pharm . 2023;48(9):HS2-HS11.
KOKKUVÕTE: Venoosne trombemboolia (VTE) on potentsiaalselt eluohtlik trombi moodustumine alajäsemetes või kopsudes. Sünnitusabi periood on haavatav aeg, mis tasakaalustab loote riski ema riskiga ning hemorraagia ja trombi vahel. Kuna sünnitusperioodil on ravimite ohutuse kohta kättesaadavad andmed piiratud, on VTE jaoks soovitatavad profülaktilised ravimid fraktsioneerimata hepariin ja madala molekulmassiga hepariin. Farmatseudid mängivad võtmerolli VTE riskiga patsientide väljaselgitamisel, patsientide nõustamisel sünnituseelse ja sünnitusjärgse ravimite võimalike riskide osas ning samuti selle kontrollimisel, kas patsiendid saavad õiges annuses profülaktilisi ravimeid.
Venoosne trombemboolia (VTE) on raseduse tüsistus, mida paljudel teenusepakkujatel on raske hallata. Kuigi VTE sünnitusabi patsientidel ei ole tavaline, esineb see ligikaudu 0,5–2 patsiendil 1000 raseda kohta. 1 VTE on Ameerika Ühendriikides viiendal kohal emade suremuse põhjustel (10,5%), millele eelnevad kardiovaskulaarsed seisundid, infektsioonid, kardiomüopaatia ja hemorraagia. 1.2 Faktorid, sealhulgas ravimid, mis läbivad platsentat või erituvad rinnapiima, ja üldine lootekahjustuse oht panevad paljud arstid muretsema rasedate emade profülaktilise VTE-ravi alustamise pärast. 1 Siiski võib asjakohane VTE profülaktika kõrge riskiga emadel olla võti edasiste tüsistuste, sealhulgas müokardiinfarkti, halvatuse, insuldi ja surma ennetamiseks sünnituse ajal või pärast seda. 3
VTE on trombi moodustumine kopsude ja/või alajäsemete veresoones. 4 80 protsenti VTE-ga seotud tüsistustest raseduse ajal on seotud venoosse päritoluga. 1.3 Eeldatakse, et VTE on arenenud kompenseeriva mehhanismina sünnitusabi perioodil hemorraagia ohu tõttu. 5 Süvaveenide tromboos (DVT) on tavalisem, esinedes 80% võrreldes kopsuembooliaga (PE), mis esineb 20% rasedusega seotud VTE juhtudest. 1 Vanuse võrdlusuuringutes suurendab sünnituseelne periood VTE riski 5 korda. 1 Sünnitusabi patsientide kõige haavatavam periood on sünnitusjärgne periood, kus risk suureneb keskmiselt 15–35 korda. 1 Sünnitusjärgsel perioodil väheneb risk kiiresti pärast esimest 3–6 nädalat, kuid taastub algtasemele alles 12 sünnitusjärgset nädalat. 1
Alates 1987. aastast on CDC jälginud rasedusega seotud suremuse põhjuseid, kasutades rasedussuremuse seiresüsteemi. 2 See seireprogramm näitab rasedusega seotud surmajuhtumite kasvutendentsi. 2 1987. aastal põhjustas suremuse 7,2 100 000 elussünni kohta ja 2019. aastal tõusis see määr 17,6-ni 100 000 elussünni kohta. 2 Kuna raseduse suremus suureneb, on hädavajalik uurida selle populatsiooni peamisi suremuse põhjuseid ja tutvuda profülaktiliste ja ravivõimalustega, et vähendada tüsistuste riski.
VTE patofüsioloogia sünnitusabis
Hemodünaamiline stabiilsus raseduse ajal on õrn tasakaal hemorraagia ja hüperkoagulatsiooni vahel, kuna mõlemad on rasedusega seotud suremuse peamised põhjused. 2 Seda tasakaalu säilitavad looduslikud prokoagulandid, nagu trombiin, von Willebrandi faktor, reaktiivsed hapnikuliigid, koefaktor, plasminogeeni aktivaatori inhibiitor-1 ja vastandlikud antikoagulandid, sealhulgas trombomoduliin, koetüüpi plasminogeeni aktivaator, antitrombiin ja hepariinitaolised proteoglükaanid. . 5 Rasedate naiste kohta tehtud uuringute puudumise tõttu on vähe analüütilisi andmeid, mis toetaksid VTE otsest rada sünnitusabis. 6 Hemorraagia ja trombemboolia risk sünnitusabi patsientidel sõltub suuresti patsiendist sõltumatutest riskiteguritest. 7 Risk on seotud ka hormonaalsete muutustega raseduse ajal, võrreldes rasedusega. 7 Need muutused võivad võimaldada vere hüperkoagulatsiooni, mis suurendab VTE ja sellele järgnevate tüsistuste tekkeriski. 6 Östrogeen on peamine hormoon, mida raseduse ajal mõjutab. Pidevalt tõusev ringleva östrogeeni tase tõstab vere viskoossust, VII, VIII ja X hüübimisfaktoreid ning teisi eelnevalt käsitletud prokoagulante. 6 Kui sünnitusabi patsiendil tekib VTE, nähakse seda sageli östrogeenitaseme tõusu tõttu proksimaalse trombina. 3 Üldjuhul on raseduse ajal arenev DVT tõenäolisem suur ja leitakse vasakpoolses alajäses; selle suundumuse täpne mehhanism pole aga teada. 3 Vaagnapiirkonna DVT esineb peaaegu eranditult raseduse ajal, seda esineb 10% sünnitusabiga patsientidest. 3 Vere hüperkoagulatsioon raseduse ajal põhjustab verevoolu muutumist ja see protsess on potentsiaalselt kõige enam raseduse ajal VTE väljakujunemist soodustav tegur. 3.8 Rudolf Virchowi väljatöötatud teooria selgitab, et VTE võib olla seotud kolme teguriga: vere hüperkoagulatsioon, verevoolu muutused veresoontes ja veresoonte või endoteeli vigastus. 8 Nende riskitegurite esinemine on sageli seotud ja suurendab VTE tekkeriski. 8 Ligikaudu 80% VTE-ga patsientidest on otsene tegur, mida saab seostada Virchowi triaadiga (vt. TABEL 1 ). 8
Varasem VTE anamneesis on üks suurimaid riskitegureid, miks naistel sünnitusabi perioodil tekib VTE; kuni 25% juhtudest on kordumise tagajärg. Nõuetekohase antikoagulatsiooni korral on täheldatud VTE retsidiivide vähenemist 12,2%-lt 2,4%-le. 3 On leitud, et muud sünnituspatsientidega seotud riskitegurid, sealhulgas trombofiilia, VTE riski suurendavad haigusseisundid, mitmikrasedus, hüperemees, vereülekanded raseduse ajal, sünnitusjärgne infektsioon, vedeliku- ja/või elektrolüütide häired ning keisrilõige suurendavad VTE. 5
Uuringus VTE esinemissageduse, riski ja suremuse kohta raseduse ajal, milles vaadeldi 9 058 162 rasedust, leiti, et vanus on otseselt võrdeline VTE tekke riskiga. Uuring näitas vähimat riskiseost 20–24-aastaste naistega. Kuna vanus tõusis 35-aastastele ja vanematele, oli riskide seos palju suurem kui nende noorematel kolleegidel. 5 Samas uuringus leiti, et mustanahalistel naistel on suurem risk ja Aasia või hispaanlastest pärit naised olid nende seas, kellel on raseduse või sünnitusjärgse perioodi jooksul kõige vähem risk VTE tekkeks. 5
Teised raseduse ajal kavandatud hüübimismehhanismid hõlmavad hüpoksiat või põletikulist reaktsiooni, mis aktiveerib endoteelirakke raseduse ajal, suurendab hüübimiskaskaadi reaktsiooni ja vähendab tavaliselt esinevaid antikoagulatsioonifaktoreid. 6 Paljud ravimid võivad mõjutada ka Virchowi triaadi tegureid, kallutades veelgi hemostaatilise tasakaalu skaalat. 6 Ravimid, mis võivad mõjutada Virchowi triaadi tegureid, suurendades seeläbi patsientide VTE riski, on 5-fluorouratsiil, antratsükliinid, everoliimus ja muud rapamütsiini inhibiitorite mehaanilised sihtmärgid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, antipsühhootikumid, tsüklooksügenaas-2 inhibiitorid, glükokortikoidid, hepariini ja rekombinantse inimese erütropoetiini manustamist. 6
Ravimid
VTE profülaktikaks ja raviks kasutatavate ravimite valik on sünnitusabi patsientide populatsioonis oluline, kuna see võib eristada elu ja surma. Paljud ravimid, mida kasutatakse antikoagulatsiooniks, sõltumata rasedusest, võivad läbida platsentat, kanduda rinnapiima või põhjustada teratogeensust. 6 Sünnitusabi perioodi ravi valimisel on veel üheks piiranguks kliiniliste uuringute ja inimestega seotud andmete puudumine ravimite valikute kohta. 6 Kliiniliste uuringute eetiline piiramine haavatava raseduse ajal on piiranud andmeid retrospektiivsete uuringute ja loomuuringutega. Vastavalt Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledži (ACOG) andmetele on soovitatavad profülaktilised ravimid nii sünnituseelseks kui ka sünnitusjärgseks ajaks madala molekulmassiga hepariin (LMWH) ja fraktsioneerimata hepariin (UFH) ning sünnitusabi ja sünnitusarstide selts soovitab ainult LMWH-d. Kanada günekoloogid. 1.9 LMWH ja UFH doseerimine põhineb madala või keskmise doseerimisstrateegial; Annuseid võib kohandada tavapärasest profülaktilisest annusest, lähtudes rasedusega seotud riskitasemest ja kaalutõusust (vt TABEL 2 ). 7
Piiratud uuringute ja VTE-st tuleneva suure riski tõttu tuleks naistele, kellel on suurim risk VTE tekkeks mehaanilise südameklapi tõttu või VTE kordumise anamneesis täieliku antikoagulantravi korral, soovitada rasestuda. Varfariinil on tõestatud ulatuslik teratogeenne toime ja seetõttu ei soovitata seda kasutada pärast 6 rasedusnädalat. 1.10 Kuigi otseste suukaudsete antikoagulantide (DOAC) ravimitel ei ole piisavalt andmeid, et toetada nende kasutamist raseduse ajal, eeldavad paljud, et DOAC-klassi ravimid, sealhulgas apiksabaan, edoksabaan, rivaroksabaan ja dabigatraan, läbivad platsentat. 11-14 ACOG soovitab, et iga fertiilses eas DOAC-i või varfariini võtvat naist teavitataks võimalike kaasnevate riskide osas ning soovitatakse regulaarselt teha rasedusteste. viisteist Kui patsiendil tekib DVT 2–4 nädalat enne eeldatavat sünnitust, tuleks kaaluda madalama õõnesveeni filtri kasutamist. 1
Järelevalve
Antikoagulantravimite terapeutiline juhtimine nõuab täieliku verepildi (CBC), sealhulgas trombotsüütide, hemoglobiini ja hematokriti hoolikat jälgimist. 16,17 Verejooksu nähtude ja sümptomite jälgimine on profülaktilise või raviannuse antikoagulatsiooni manustamisel hädavajalik, eriti kõrge riskiga elanikkonnarühmades, nagu sünnitusabi. 16,17 Kõiki sünnitusabi patsiente, olenemata riskiseisundist, tuleb jälgida tromboosi nähtude ja sümptomite suhtes nii füüsiliste kui ka laboratoorsete testide abil. Trombi kahtluse korral võivad osutuda vajalikuks sellised testid nagu CBC, D-dimeer, ultraheli või CT. 6
Ennetamine sünnituseelsel ajal
Profülaktiline ravi on näidustatud, kui VTE risk on suurem kui UFH või LMWH tüsistuste ja verejooksuga seotud võimalikud riskid. 5 Suurimat kasu on täheldatud patsientidel, kellel on anamneesis tromboos, kuna sellel populatsioonil on suurem kordumise oht. 5 Trombofiilia või antifosfolipiidide sündroomiga patsiendid võivad samuti olla kasulikud antikoagulantravist raseduse ajal. 5 Vastavalt ACOG-i ja American College of Chest Physicians (ACCP) soovitustele soovitatakse farmakoloogilist ravi patsientidel, kellel on anamneesis VTE raseduse ajal või on see seotud östrogeeniga, ja naistel, kellel on korduv VTE. 18 Kõigil VTE riskiga rasedustel, mis ei vasta farmakoloogilise ravi kriteeriumidele, on soovitatav kliiniline jälgimine ning patsienti tuleb koolitada VTE nähtude ja sümptomite osas. 5 Märgid/sümptomid, millest patsienti teavitada, on jalgade valu/turse, puudutamisel soe nahk, punane värvus, seletamatu õhupuudus, kiire hingamine ja valu rinnus. 19 Kui sünnitus on oodata või planeeritud, hoidke antikoagulantravi 24 tundi. 5 Neuraksiaalset blokaadi tuleb hoida 10–12 tundi pärast LMWH viimast profülaktilist annust või 24 tundi pärast terapeutilist annust. 1
Ennetamine sünnitusjärgsel perioodil
Sünnitusjärgsel perioodil on sünnituspatsientidel kõige suurem VTE risk. 1 Patsiendid võivad kuni ambulatoorse ravini valida pneumaatilise seadme; kasutamine on aga vastuoluline. kakskümmend Raseduse ajal kasutatavatel pneumaatilistel seadmetel ei ole piisavalt tõendeid, kuid need võivad mõõdukalt vähendada DVT riski ilma antikoagulatsiooniga seotud riskideta. kakskümmend CLOTS 3 uuring näitas, et insuldist taastunud patsiendid said liikumatuna kasutada pneumaatilisi seadmeid. kakskümmend üks Randomiseeritud kontrollitud uuringus, milles osales 49 keisrilõikega sünnitust saanud patsienti, kasutati pneumaatilisi kompressioonseadmeid võrreldes tavapärase raviga ja leiti, et ravirühmade fibrinolüüsi markerites ei olnud erinevusi. 22 Pneumaatiliste seadmete kasutamise puuduste kohta küsitletud patsiendid teatasid, et kõige tavalisem on jalgade kuumenemine ja higistamine, millele järgnesid liikumispiirangud ja ebamugavused. 23 Kui soovitatakse kasutada traditsioonilist antikoagulatsiooni, ei tohi ravi alustada enne 4–6 tundi pärast vaginaalset sünnitust ja 6–12 tundi pärast keisrilõiget, et minimeerida sünnitusega seotud verejooksu tüsistusi. 1 Antikoagulatsiooni kriteeriumid sünnitusjärgsel perioodil on VTE suurenenud riski tõttu vähem ranged ja nendega ei kaasne enam lootekahjustuse ohtu. 5
Apteekri roll
Proviisori roll sünnitusabi patsientide VTE ennetamisel seisneb peamiselt fertiilses eas naiste ja sünnituspatsientide antikoagulantraviga seotud riskide õpetamises. Kui patsiendile on alustatud antikoagulantravi enne sünnitust või sünnitusjärgselt, kontrollib apteeker, et patsient saab õiget annust (madalat, keskmist või ravi) ja kestust, mis vastab patsiendi parasjagu raseduse perioodile. Farmatseudid mängivad ka roll patsientide sõeluuringul, kellel võib olla kõrge VTE risk, ja soovitada kliinilist jälgimist või antikoagulantravi. Lõpuks, farmatseutidena tuleb arvestada iga patsiendi praeguste ja varasemate terviseseisundite, ravimite ja elustiiliga, et vaadelda patsienti tervikuna ja pakkuda patsiendikeskset ravi VTE profülaktika osas.
Järeldus
Sünnituspatsientide puhul tuleb arvestada paljude erinevate VTE riskifaktoritega, näiteks patsiendipõhised riskid, hüperkoagulatsiooni patofüsioloogiline risk ja sünnituseelse või sünnitusjärgse perioodiga seotud loomupärased riskid. Praktikutena on oluline tuvastada patsiendid, kes võivad kasu saada kliinilisest jälgimisest, pneumaatilisest seadmest ja/või antikoagulantidest. Kõrge riskiga patsientide tuvastamine ning koagulatsiooni ja hemorraagia riskide hoolikas kaalumine võib olla võti VTE-ga patsientide arvu vähendamiseks ja seejärel VTE tüsistustega patsientide arvu vähendamiseks, sealhulgas halvatus, insult, müokardiinfarkt ja surm. Tervishoiuteenuste osutajate üldine eesmärk on pakkuda patsiendikeskset ravi. Sünnitusabi VTE on peamine näide sellest, et iga teguri arvessevõtmine ja interdistsiplinaarne lähenemine on patsientide tulemuste jaoks hädavajalik.
VIITED
1. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M jt. Juhend sünnitusabiga seotud venoosse trombemboolia raviks ja ennetamiseks. J Trombi trombolüüs . 2016;41:92-128. 2. CDC. Raseduse suremuse seiresüsteem. 23. märts 2023. www.cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm. Accessed June 22, 2023.
3. James AH. Venoosne trombemboolia raseduse ajal. Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2009; 29:326-331. 4. Bauer KA, Lip GYH. Ülevaade veenitromboosi põhjustest. Ajakohane. 8. veebruar 2023. www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis. Accessed August 8, 2023.
5. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venoosne trombemboolia raseduse ja sünnitusjärgsel perioodil: esinemissagedus, riskifaktorid ja suremus. Olen J Obstet Gynecol . 2006;194(5):1311-1315. 6. Struble E, Harrouk W, DeFelice A et al. Venoosse tromboosi mittekliinilised aspektid raseduse ajal. Sünnidefektid Res C Embryo täna . 2015;105(3):190-200.
7. Malhotra A, Weinberger SE. Süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia raseduse ajal: ennetamine. Ajakohane. 19. juuli 2023. www.uptodate.com/contents/deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism-in-pregnancy-prevention. Accessed August 8, 2023. 8. Kushner A. Virchow kolmik. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023 jaanuar.
9. Chan W, Rey E, Kent N jt. Venoosne trombemboolia ja antitrombootiline ravi raseduse ajal. J Obstet Gynaecol Can . 2014;36(6):527-553. 10. Varfariin. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
11. Apiksabaan. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 12. Edoksabaan. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
13. Rivaroksabaan. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 14. Dabigatraan. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
15. Fondapariinuks. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 16. Hepariin. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
17. Enoksapariin. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 18. Daltepariin. In: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
19. American Heart Association. Venoosse trombemboolia (VTE) sümptomid ja diagnoos. 22. juuli 2021. www.heart.org/en/health-topics/venous-thromboembolism/symptoms-and-diagnosis-of-venous-thromboembolism-vte. Accessed June 22, 2023. 20. Arabi Y, Al-Hameed F, Burns K jt. Täiendav vahelduv pneumaatiline kompressioon venoosse tromboosi profülaktikaks. N Engl J Med . 2019;380:1305-1315.
21. Dennis M, Sandercock P, Graham C jt. Trombid jalgades või sukkades pärast insulti (CLOTS) 3: randomiseeritud kontrollitud uuring, et teha kindlaks, kas vahelduv pneumaatiline kompressioon vähendab insuldijärgse süvaveenide tromboosi riski ja hindab selle kulutasuvust. Tervise tehnoloogiline hinnang . 2015;19(76):1–90. 22. Reddick K, Smrtka M, Grotegut C jt. Vahelduva pneumaatilise kompressiooni mõju keisrilõike ajal fibrinolüüsile. Olen J Perinatol . 2014;31(9):735–740.
23. Reinhard M, Flynn K, Palatnik A. Patsientide teatatud barjäärid ja hõlbustajad vahelduva pneumaatilise kompressiooniseadme kasutamiseks sünnituseelses üksuses. J Mater Fetal Neonatal Med . 2022;35(26):10388-10394.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
