Sedatsiooni ja analgeesia optimeerimine neurokriitilises ravis

USA Pharm. 2025;50(1):HS8-HS12.

KOKKUVÕTE: Sedatsioon ja analgeesia neurokriitilises ravis nõuavad kohandatud lähenemisviisi selliste seisundite raviks nagu isheemiline insult, traumaatiline ajukahjustus ja epileptiline seisund. Rõhutatakse analgosedatsiooni mõistet – analgeesia eelistamist enne sedatsiooni – koos selle mõjuga koljusisesele rõhule ja krambihoogude kontrollile. Vaadatakse läbi erinevad rahustid ja valuvaigistid, sealhulgas propofool, deksmedetomidiin ja ketamiin, analüüsides nende hemodünaamilist ja neuroprotektiivset toimet. Lisaks rõhutatakse apteekrite rolli ravimteraapia optimeerimisel. Hoolimata olemasolevatest juhistest on lünki, mis nõuavad praktika suunamiseks täiendavaid uuringuid.

Neurokriitiline hooldus hõlmab keeruliste seisundite, näiteks traumaatilise ajukahjustuse (TBI) ja epileptilise seisundi (SE) juhtimist. Need patsiendid vajavad hoolikat sedatsioonistrateegiat, et säilitada täpsed neuroloogilised hinnangud ja hallata selliseid tüsistusi nagu krambid ja kõrgenenud intrakraniaalne rõhk (ICP). Vajalik on kohandatud lähenemisviis, mis tasakaalustab sedatsiooni, valu leevendamist ja neuroprotektsiooni.

Ravimite valik tuleks kohandada iga patsiendi jaoks, et tulemusi optimeerida. Kriitiliselt haiged patsiendid kogevad rahuolekus sageli mõõdukat kuni tugevat valu, samuti märkimisväärset stressi ja ärevust. Sedatsioonieesmärkide tõhusaks saavutamiseks on soovitatav analgosedatsioon, mis hõlmab analgeesia eelistamist enne sedatsiooni. ¹ Neuroloogiliste vigastustega patsientide valuvaigistite ja rahustite valimise juhised on piiratud. Valuvaigistid ja rahustid võivad mõjutada krambihoogude kontrolli, ICP-d ja aju ainevahetust.

ICP tähtsuse mõistmiseks on oluline mõista, et aju, tserebrospinaalvedelik ja intrakraniaalne veri jagavad kindlat mahtu. Igasugune ühe suurenemine tuleb kompenseerida teise langusega, et vältida ICP tõusu (vt JOONIS 1 ). ² Kuna kolju on suletud ruum, võib suurenenud maht tõsta ICP-d, mis võib põhjustada ajuisheemiat ja aju herniatsiooni. Tserebraalne isheemia võib tekkida siis, kui kõrgenenud ICP vähendab aju perfusioonirõhku (CPP), mis on keskmise arteriaalse rõhu (MAP) ja ICP erinevus. Aju tarbib umbes 20% kogu keha metaboolsest energiast ja talletab väga vähe hapnikku, mis nõuab pidevat hapnikuvarustust. Isegi lühiajaline CPP vähenemine, olgu see siis tingitud madalast MAP-ist või kõrgenenud ICP-st, võib põhjustada tüsistusi.

ANALGOSEDATSIOONI RAVI ÜLDISED KAALUTUSED

Kriitilise Care Meditsiini Ühingu (SCCM) kliiniliste tavade juhised soovitavad kerget sedatsiooni, mis on seotud lühema ekstubatsiooniajaga ja intensiivraviosakonnas viibimisega. ¹ Richmondi agitatsiooni-sedatsiooni skaala ja sedatsiooni-rahustamise skaala on vahendid, mida tavaliselt kasutatakse sedatsioonitasemete hindamiseks. ¹

Sedasioon

Neuro ICU-sse lubatud patsiendid vajavad ainulaadseid sedatsioonistrateegiaid, kuna nende neuroloogiliste ja süsteemsete seisundite haldamiseks on vaja õrna tasakaalu. Mittebensodiasepiinsed rahustid, nagu propofool või deksmedetomidiin, on mehaaniliselt ventileeritud täiskasvanutel üldiselt eelistatud bensodiasepiinidele, kuna need on seotud lühema intensiivraviosakonnas viibimise kestusega, mehaanilise ventilatsiooni lühema kestusega ja väiksema deliiriumiriskiga. ¹ Kasu toetavad MENDSi, SEDCOMi ja MIDEX-PRODEXi uuringute tõendid, mis on neid tulemusi hinnanud üldises ICU populatsioonis. ^3-5 Need uuringud hõlmasid siiski ainult meditsiinilisi, kirurgilisi ja traumajärgseid ICU patsiente ning suures osas välistasid neurokriitilise ravi patsiendid, rõhutades vajadust kohandada tulemusi neurokriitiliste patsientide populatsiooni spetsiifiliste vajadustega. Bensodiasepiine võib siiski eelistada juhtudel, kui on konkreetne mure krampide või hemodünaamilise stabiilsuse pärast, nagu neurokriitilise raviga patsientidel.

Pärast SCCM-i juhiste avaldamist avaldasid rahvusvahelised organisatsioonid ekspertide konsensusavaldusi neurokriitilise ravi analgosedimise kohta, mis näitab, et sellele lähenemisviisile on üha rohkem rõhku pandud. ^6.7 Tugev soovitus on kasutada propofooli ja deksmedetomidiini esmaste rahustitena neurokriitilise raviga patsientidel. Neist kahest eelistatakse ajukahjustusega patsientidele tavaliselt propofooli selle soodsa ajufüsioloogilise toime tõttu, sealhulgas võime vähendada ICP-d ja kontrollida krampe. ^1,6-8 Selle lühike poolestusaeg võimaldab sagedasemaid neuroloogilisi hinnanguid ja parandab neuroloogiliste tulemuste prognoosimise täpsust. Deksmedetomidiini hinnatakse rahustavate, anksiolüütiliste ja valuvaigistavate omaduste poolest. ^1,6-8 Lisaks peetakse deksmedetomidiini kasulikuks neurokriitilises ravis, kuna see ei mõjuta negatiivselt aju hemodünaamikat. ^4.9 Ketamiini tuleks neurokriitilises ravis sedatsiooniks kasutada ettevaatlikult, kuna on mures suurenenud ICP ja piiratud ohutusandmete pärast, kuigi selle epilepsiavastane toime ja hingamistegevuse säilimine nõuavad edasisi uuringuid. ^1,6-8 SCCM soovitab üldiste ICU patsientidele kerget sedatsiooni, kuid rõhutab, et analgosediatsioon võib mängida neurospetsiifilist rolli ICP kontrolli, paroksüsmaalse sümpaatilise hüperaktiivsuse ja krambihoogude juhtimisel, kusjuures sellistel juhtudel on tungivalt soovitatav kasutada sügavat sedatsiooni (vt. TABEL 1 ). ¹

Analgeesia

Valu ja ebamugavustunne on agitatsiooni peamised tegurid, seega peaks valuga tegelemine olema prioriteet ning sedatsiooni tuleks lisada ainult vajadusel. Valu kontrolli jälgimiseks patsientidel, kes ei saa ise valust usaldusväärselt teatada, on soovitatav kasutada käitumuslikku valu skaalat või Critical Care Pain Observation Toolit, kuna mitmed vaatlusuuringud on näidanud suurt usaldusväärsust ja paikapidavust ajuvigastatud populatsioonis. ^10.11 Praegu ei ole ükski valuskaala spetsiaalselt ette nähtud neuroloogiliste vigastustega patsientidele, seega tuleb arvestada individuaalsete väljakutsetega suhtlemisel või valu füüsilisel väljendamisel. ⁸ Lisaks nendele kinnitatud valuskaaladele tuleks hinnata ka kaudseid valu märke, nagu elutähtsad parameetrid (südame löögisagedus, vererõhk, hingamissagedus). Neurokriitiliste ICU patsientide valuravi nõuab multimodaalset lähenemist, sageli kombineerides opioide mittepioidsete analgeetikumidega. ^1.8 See lähenemisviis peab arvestama individuaalseid väljakutseid suhtlemisel ja valu väljendamisel selles populatsioonis. Näiteks peavad patsiendid enne neuroloogilisi uuringuid saama lühitoimelisi opiaate (nt fentanüüli).

TRAUMAATILINE AJUVIGASTUS

TBI juhtimine nõuab sedatsioonistrateegiaid, mis leevendavad sekundaarset vigastust, optimeerides aju perfusiooni ja kontrollides ICP-d. TBI esmane faas tuleneb välisjõududest, mis põhjustavad koljumurde, hematoome ja ajukoe kahjustusi, sealhulgas muljumisi ja aksonite vigastusi. ¹² Sekundaarne vigastus tekib aja jooksul molekulaarsete muutuste tõttu, mis põhjustab ajuturset ja häiritud autoregulatsiooni. Kortikaalne leviv depolarisatsioon, mida iseloomustab aju ebanormaalne elektriline aktiivsus, halvendab energiatasakaalu ning aitab kaasa kahjustuse laienemisele ja edasisele vigastusele. ¹³ Raskekujulise TBI sedatsioon peaks leevendama sekundaarset vigastust, sealhulgas suurenenud ICP-d ja krampe, optimeerides samal ajal ventilatsiooni, aju verevoolu ja ICP-d ilma perfusioonirõhku vähendamata. TBI rahustite valikute kohta on piiratud juhiseid, kuna need on suurtest uuringutest välja jäetud. Rahustid võivad takistada neuroloogilisi uuringuid ja põhjustada hüpotensiooni, suurendades sekundaarse vigastuse riski.

Brain Trauma Foundationi juhistes öeldakse, et ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada ägeda TBI korral spetsiifilist valuvaigistit või rahustit, kuid ravile alluva kõrgenenud ICP raviks on soovitatav kasutada suurtes annustes barbituraate ja propofooli. ¹⁴ Kahe uuringu metaanalüüs ei leidnud olulisi erinevusi suremuses, Glasgow tulemuste skaalas, ICP-s ega aju perfusioonirõhus propofooli ja midasolaami vahel raskete TBI patsientide sedatsiooniks. ¹⁵ Viie randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüs, milles käsitleti raskekujulise TBI sedatiivseid aineid, ei leidnud propofooli, midasolaami, morfiini, ketamiini ja sufentaniili suremuse erinevusi. ¹⁶ Siiski oli propofoolil rohkem terapeutilisi ebaõnnestumisi hüpertriglütserideemia või ebaefektiivsuse tõttu, kuigi see nõudis vähem ICP-d alandavaid sekkumisi võrreldes morfiiniga. Teistel ainetel oli sarnane toime ICP-le, MAP-ile ja CPP-le. ¹⁶ On vähe tõendeid, mis toetavad deksmedetomidiini rutiinset kasutamist mõõduka kuni raske TBI korral. Hiljutises ülevaates leiti, et see on sama ohutu kui teised rahustid, millel on potentsiaalne kasu sümpaatilise hüperaktiivsuse ohjamisel, kuid 11 uuringust ainult kaks olid randomiseeritud kontrollitud uuringud. ¹⁷

Ketamiin kogub populaarsust oma tugevate valuvaigistavate ja rahustavate omaduste tõttu. Kui varased uuringud näitasid, et see suurendas ICP-d, on uuemad uuringud selle ümber lükanud. ¹³ Lisaks on näidatud, et ketamiin vähendab ägeda ajukahjustusega patsientidel levivaid depolarisatsioone võrreldes teiste rahustitega. ¹⁸

Raskekujulise TBIga patsientidel võib kliiniliste posttraumaatiliste krampide esinemissagedus olla kuni 12%. ¹⁴ Rahustid, nagu propofool ja midasolaam, tõstavad krambiläve, võimendades gamma-aminovõihapet, muutes need sobivaks kõrge riskiga patsientidele. Ketamiin, läbi N -metüül-D-aspartaadi (NMDA) retseptori antagonism, pakub ka neuroprotektiivset ja epilepsiavastast toimet.

STATUS EPILEPTICUS

SE on määratletud kui rohkem kui 30 minutit pidevat krambihoogu või kahte või enamat krambihoogu ilma täieliku taastumiseta iga episoodi vahel. ¹⁹ Refraktaarne SE (RSE) püsib hoolimata ravist bensodiasepiinidega ja teise krambivastase ravimiga. ²⁰ American Epilepsia Society juhised soovitavad kasutada midasolaami, pentobarbitaali või propofooli anesteetilistes annustes, kuid puuduvad selged tõendid selle kasuks. ¹⁹ RSE-s tavaliselt kasutatavad rahustid hõlmavad midasolaami, propofooli, ketamiini ja pentobarbitaali nende krambivastaste omaduste tõttu. Sageli on esmaseks toimeaineks midasolaam, millele järgneb propofool, kuigi ükski aine ei näita selget paremust. ²¹ Rahustavaid infusioone jätkatakse kuni krambihoogude mahasurumiseni elektroentsefalogrammil, sageli tavapärasest suuremate annustega. ²² Propofool ja barbituraadid on sarnaselt tõhusad, kuigi barbituraadid võivad pikendada mehaanilise ventilatsiooni kestust ning propofooli suurtes annustes tuleb jälgida propofooliga seotud infusioonisündroomi (PRIS), mida iseloomustavad metaboolne atsidoos, rabdomüolüüs, hüperkaleemia, südame rütmihäired, neerupuudulikkus ja vereringe kollaps. ²³

Ketamiin on hiljuti esile kerkinud potentsiaalse ravivahendina RSE ja ülirefraktaarse SE korral, kuna see suudab kiiresti läbida hematoentsefaalbarjääri, vähendada neuropõletikku ja sihtida NMDA retseptoreid. ²⁰ Kuid metaanalüüs näitab, et enamik patsiente saab enne ketamiini kahte teist ainet, mistõttu selle tõhusus esmavaliku ravina on ebaselge. ²⁴ Kuigi tõendid ei ole piisavad ketamiini efektiivsuse täielikuks toetamiseks, muudab selle neutraalne mõju vererõhule ja NMDA aktiivsusele selle RSE juhtimiseks mõistlikuks võimaluseks.

Praeguste tõendite põhjal soovitatakse RSE raviks kasutada midasolaami ja propofooli esmavaliku ainetena kas üksi või kombinatsioonis, millele järgneb ketamiini uuring. Kui krambid püsivad, on pentobarbitaal mõistlik neljanda rea ​​valik.

KIIRJÄRJUSE INTUBATSIOONI KAALUTUSED

Intubatsioonieelne neuroloogiline uuring on ülioluline neurokriitiliselt haigete patsientide lähtetaseme kindlaksmääramisel, et hinnata ravi efektiivsust ja tulemusi. Kiire järjestuse intubatsioon (RSI), mis hõlmab kiiretoimelist induktsiooniainet, millele järgneb neuromuskulaarne blokaator, on sageli vajalik hingamisteede probleemide tõttu neuroloogiliste vigastustega patsientidel. Indutseerivate ainete ja neuromuskulaarsete blokaatorite hoolikas valik on oluline ning kuigi lidokaiini ja fentanüüli on ajalooliselt kasutatud sümpatomimeetiliste reaktsioonide ärahoidmiseks, on nende kasutamist toetavaid tõendeid minimaalselt ja neid ei soovitata. ²⁵ Nii etomidaat kui ka ketamiin on indutseerimiseks mõistlikud võimalused, millele järgneb suktsinüülkoliin või rokuroonium halvatuse korral (vt. TABEL 2 ).

Intubatsiooni ajal on ülioluline säilitada piisav hapnikuga küllastus, kuna hüpoksia võib suurendada ICP-d või põhjustada sekundaarset ajukahjustust. Isheemilise insuldi või ajuisheemiaga patsientidel on hüpotensiooni vältimine hädavajalik, et vältida infarkti süvenemist ja halbu neuroloogilisi tulemusi. ²⁶

APTEERI KAALUTUSED

Farmatseudid on võtmetähtsusega meeskonnaliikmed nii erakorralise meditsiini osakonnas kui ka intensiivravi asutustes ning nad on näidanud paremat ajakriitiliste ravimite kasutuselevõttu, ravimite sobivust ja suuniste järgimist. ²⁷ Arvestades, et neurokriitiliselt haigetel patsientidel valuvaigistite ja rahustite kasutamise toetamiseks puuduvad kvaliteetsed tõendid, on apteekrite roll nende farmakokineetika ja farmakodünaamika alaste teadmiste tõttu veelgi olulisem. Ägeda ajukahjustusega seotud mitmesuguste tüsistuste, sealhulgas aju perfusiooni, ICP, krambihoogude ja hüpotensiooniga seotud tüsistuste optimeerimiseks on oluline valida sobiv ravim.

KOKKUVÕTE

Sedatsioon ja analgeesia neurokriitilises ravis peavad olema individuaalsed. Üldiselt eelistatakse mittebensodiasepiinseid aineid, kuid otsuseid juhivad patsiendipõhised tegurid. Farmatseudid mängivad ravimite valikute optimeerimisel võtmerolli, eriti TBI ja SE puhul. Sedatsioonimeetodite täiustamiseks ja patsientide tulemuste parandamiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

VIITED

1. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C jt. Kliinilise praktika juhised valu, agitatsiooni/sedatsiooni, deliiriumi, liikumatuse ja unehäirete ennetamiseks ja ohjamiseks intensiivraviosakonnas viibivatel täiskasvanud patsientidel. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873.
2. Pinto VL, Tadi P, Adeyinka A. Suurenenud intrakraniaalne rõhk. [Värskendatud 2023. aasta 31. juulil]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 jaanuar.
3. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL jt. Deksmedetomidiini ja lorasepaami sedatsiooni mõju ägedale aju düsfunktsioonile mehaaniliselt ventileeritud patsientidel. INIMESED. 2007;298(22):2644-2653.
4. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM jt. Deksmedetomidiin vs midasolaam kriitiliselt haigete patsientide sedatsiooniks: randomiseeritud uuring. INIMESED. 2009;301(5):489-499.
5. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM jt. Deksmedetomidiin vs midasolaam või propofool sedatsiooniks pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni ajal, kaks randomiseeritud kontrollitud uuringut. INIMESED. 2012;307(11):1151-1160.
6. Prabhakar H, Tripathy S, Gupta N jt. Konsensusavaldus analgosedatsiooni kohta neurokriitilises ravis ja kirjanduse ülevaade. India J Crit Care Med . 2021; 25(2):126–133.
7. Zhang L, Liu S, Wang S, Zhou JX. Hiina ekspertide konsensus neurokriitilise ravi patsientide sedatsiooni ja analgeesia kohta. lõug koos J-ga (inglise keel) . 2024;137(11):1261-1263.
8. Bauerschmidt A, Al-Bermani T, Ali S et al. Kaasaegsed sedatsiooni- ja analgeesiastrateegiad neurokriitilises ravis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023;23(4):149-158.
9. James ML, Olson DM, Graffagnino C. Pilootuuring aju ja hemodünaamiliste füsioloogiliste muutuste kohta ägeda ajukahjustusega patsientidel sedatsiooni ajal deksmedetomidiini või propofooliga. Anaesth intensiivravi. 2012;40:949-957.
10. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Käitumusliku valu skaala kehtivus ja usaldusväärsus intensiivravi osakonda hospitaliseeritud peatrauma tõttu madala teadvusetasemega patsientidel. Arch Trauma Res . 2014;3(1):e18608.
11. Joffe AM, McNulty B, Boitor M jt. Kriitilise ravi valuvaatlusvahendi valideerimine ajuvigastatud kriitiliselt haigetel täiskasvanutel. J Crit Care. 2016;36:76-80.
12. Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G jt. Raske traumaatiline ajukahjustus: sihipärane juhtimine intensiivravi osakonnas. Lancet Neurol. 2017;16:452-464.
13. Oddo M, Crippa IA, Mehta S et al. Sedatsiooni optimeerimine ägeda ajukahjustusega patsientidel. Crit Milline. 2016;20(1):128.
14. Carney N, Totten AM, O’Reilly C jt. Juhised raske traumaatilise ajukahjustuse raviks, 4. väljaanne. Neurokirurgia . 2017;80(1):6-15.
15. Gu J, Yang T, Kuang Y jt. Propofooli ja midasolaami ohutuse ja efektiivsuse võrdlus raske traumaatilise ajukahjustusega patsientide rahustamiseks: metaanalüüs. J Crit Care. 2014;29(2):287-290.
16. Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH jt. Sedatsioon raske traumaatilise ajukahjustusega kriitiliselt haigetele täiskasvanutele: randomiseeritud kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade. Crit Care Med. 2011;39(12):2743-2751.
17. Hatfield J, Soto AL, Kelly-Hedrick M jt. Deksmedetomidiini ohutus, efektiivsus ja kliinilised tulemused traumaatilise ajukahjustuse rahustamiseks: ulatuse ülevaade. J Neurosurg Anesthesiol. 2024;36(2):101-108.
18. Hertle DN, Dreier JP, Woitzik J jt. Valuvaigistite ja rahustite mõju ägeda ajukahjustusega kaasnevate depolarisatsioonide levikule. Aju. 2012; 135 (Pt 8): 2390-2398.
19. Glauser T, Shinnar S, Gloss D et al. Tõenduspõhine juhend: konvulsiivse epileptilise seisundi ravi lastel ja täiskasvanutel: Ameerika Epilepsiaühingu juhiste komitee aruanne. Epilepsia Curr. 2016;16(1):48-61.
20. Vossler DG, Bainbridge JL, Boggs JG jt. Refraktaarse konvulsiivse epileptilise seisundi ravi: Ameerika epilepsiaühingu ravikomitee põhjalik ülevaade. Epilepsia Curr. 2020;20(5):245–264.
21. Au YK, Kananeh MF, Rahangdale R et al. Refraktaarse epileptilise seisundi ravi pidevate intravenoossete anesteetikumidega. JAMA Neurol. 2024;81(5):534-548.
22. Rossetti AO, Milligan TA, Vulliémoz S et al. Randomiseeritud uuring refraktaarse epileptilise seisundi raviks. Neurokriti hooldus. 2011;14(1):4-10.
23. Oddo M, Bracard S, Cariou A jt. Neurokriitilise ravi värskendus: Prantsuse intensiivravi ühingu 2018. aasta Pariisi rahvusvahelise konverentsi kokkuvõte. Anni intensiivravi. 2019;9(1):47.
24. Yan M, Sun T, Liu J, Chang Q. Ketamiini efektiivsus ja ohutus ülirefraktaarse epileptilise seisundi ravis: süstemaatiline ülevaade. J Neurol. 2024; 271 (7): 3942-3952.
25. Engstrom K, Brown CS, Mattson AE jt. Farmakoteraapia optimeerimine kiireks järjestuse intubatsiooniks erakorralise meditsiini osakonnas. Am J Emerg Med. 2023;70:19-29.
26. Rajajee V, Riggs B, Seder DB. Erakorraline neuroloogiline elutoetus: hingamisteed, ventilatsioon ja sedatsioon. Neurokriti hooldus. 2017;27:4-28.
27. Currey EM, Falconer N, Isoardi KZ, Barras M. Apteekrite mõju haiglasiseste elustamisjuhtumite või meditsiiniliste hädaolukordade korral: süstemaatiline ülevaade. Am J Emerg Med. 2024;75:98-110.
28. Propofoli tooteteave. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Kasutatud 12. detsembril 2024.
29. Deksmedetomidiini tooteteave. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Kasutatud 12. detsembril 2024.
30. Midasolaami tooteinfo. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Kasutatud 12. detsembril 2024.
31. Ketamiini tooteinfo. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Kasutatud 12. detsembril 2024.
32. Fentanüüli tooteteave. In: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Kasutatud 12. detsembril 2024.

Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.