Antikoagulantide ohutuse käsitlemine kogukonna apteegis
US Pharm . 2023;48(2):8-12.
KOKKUVÕTE: Antikoagulandid on tõhusad trombembooliliste häirete ennetamiseks ja raviks. Neid ravimeid seostatakse aga verejooksu tüsistuste riskiga, mis võivad viia haiglaravi ja surmani. Ühenduse apteekritel on hea positsioon antikoagulante kasutavate patsientide ravitulemuste parandamiseks, tuvastades ja käsitledes ravimitega seotud probleeme ning pakkudes patsientidele koolitust.
Antikoagulantide, nagu K-vitamiini antagonistide (VKA) ja otseste suukaudsete antikoagulantide (DOAC) kasutamine on USA-s elanikkonna vananedes jätkuvalt kasvanud. 1 Kuigi need ravimid on kasulikud trombembooliliste häirete ennetamiseks ja raviks, võivad need patsiendil ohustada verejooksu tüsistusi. VKA varfariin on endiselt standardraviks patsientidele, kellel on mehaanilised klapiasendused. 2 Siiski on selliste näidustuste puhul nagu insuldi ennetamine kodade virvendusarütmia korral või neile, kellel on anamneesis venoosne trombemboolia (VTE), soovitatavad DOAC-d VKA asemel. 3.4 Sarnaselt tõhusad ja üldiselt väiksema verejooksuga kui varfariin, eelistatakse DOAC-sid nende mugavuse tõttu üha enam. Varfariini annustamine on väga patsiendispetsiifiline ja nõuab rutiinset laboratoorset jälgimist, mis võib osutuda patsientidele väljakutseks. Võrreldes varfariiniga on DOAC-del vähem ravimite koostoimeid ja minimaalsed toitumisprobleemid. Kuid kaalutlused varfariini soovitamisel DOAC-de asemel hõlmavad tõsist neerukahjustust, antifosfolipiidide sündroomi, kulusid ja vastavust. 4 Kui patsiendid ei järgi DOAC-de igapäevast kasutamist, suureneb trombemboolia risk nende lühikese poolväärtusaja tõttu. 5
Võimalikud ravimivead antikoagulantidega
Antikoagulantidega seotud ravivead võivad põhjustada kahjulikke tagajärgi, nagu trombootilised sündmused või verejooks, mis võivad kaasa aidata haigestumusele ja suremusele. 6 Need võivad hõlmata doseerimisvigu, eriti varfariini puhul, kuna juhised võivad olla keerulised ja sageli muutuda vastavalt rahvusvahelisele normaliseeritud suhtele (INR). Kui toimikusse jääb mitu aktiivset erineva tugevusega varfariiniretsepti, võidakse varem välja kirjutanud varfariiniretsept sobimatult väljastada. DOAC-de apiksabaani ja rivaroksabaani puhul võivad patsiendid VTE-ravi korral säilitusannusele ülemineku asemel algannust valesti jätkata. Apiksabaani ja rivaroksabaani tuleb ka pärast 6-kuulist standardravi vähendada VTE kordumise profülaktilise annuseni. DOAC-ravi saavatele patsientidele võidakse nende neerufunktsiooni ja samaaegselt kasutatavate ravimite tõttu ka sobimatuid annuseid manustada. Teine raviviga, mis DOAC-idega võib tekkida, on tarbetu sildamine. Vahetu alguse ja nihke tõttu ei vaja DOAC-id perioperatiivset sildamist. Siiski, kui alustatakse VTE-ravi dabigatraani või edoksabaaniga, on kattumine süstitava antikoagulandiga, nagu madala molekulmassiga hepariin, vastuvõetav vähemalt 5 päeva jooksul. 7.8 Lõpuks võib esineda varfariini ja DOAC-de sobimatut samaaegset kasutamist või mitut DOAC-i, eriti kindlustusmuudatuste tõttu antikoagulantidele üleminekul. 9
Ravimite koostoimed
Nagu eelnevalt mainitud, on üks antikoagulantide kasutamise väljakutseid ravimite koostoimete juhtimine. Muret tekitavad mitte ainult retseptiravimid, vaid ka käsimüügiravimid ja täiendavad ravimid. TABEL 1 loetleb tavalised antikoagulantide koostoimed, mida apteekrid võivad aidata tuvastada. 10.11 Üldiselt suurendavad CYP 2C9 ja 3A4 inhibiitorid VKA-de antikoagulantset toimet ja indutseerijad vähendavad nende toimet. Patsiendid reageerivad igat tüüpi koostoimetele erinevalt, kuid apteekrid võivad olla nende juhtimisel ennetavad. Nad võivad soovitada ravialternatiive, millel on väiksem või olematu koostoime võimalus, või soovitada annuste kohandamist – eriti VKA-de puhul – enne eeldatavaid koostoimeid, kui need on teada. Annuse kohandamine võib ulatuda 10% kuni 20% patsiendi praegusest varfariiniannusest, eeldades eeldatavat koostoimet. INR-i hoolikas jälgimine on samuti õigustatud. Nagu varfariini puhul, võivad DOAC-sid mõjutada tugevad CYP 3A4 inhibiitorid või indutseerijad. 12 Täpsemalt võivad DOAC-de kontsentratsiooni suurendada CYP 3A4 ja P-glükoproteiini (P-gp) tugevad inhibiitorid ning vähendada CYP 3A4 ja P-gp tugevad indutseerijad. Ravimite koostoimed võivad olla ka raskemad, kui patsiendi neerufunktsioon ei ole optimaalne.
Patsiendi koolitus
Kuna antikoagulantide ebaoptimaalne kasutamine võib põhjustada halbu tulemusi, võib apteeker igas keskkonnas pakkuda märkimisväärset koolitust, et tagada antikoagulantide tõhus ja ohutu kasutamine. Haridus ja regulaarne tugevdamine võivad soodustada ravimite järgimist ja ravimitega seotud probleemide tuvastamist. Varfariini saavatel patsientidel võivad need jõupingutused isegi pikendada terapeutilist vahemikku (TTR) ja seega paremat antikoagulatsioonikontrolli. 13-16 See võib kaasa tuua ka vähem haiglaravi ja madalamaid ravikulusid. 17 Antikoagulante käsitlevad peamised koolituspunktid võivad hõlmata (kuid mitte ainult) nende näidustusi (näidustusi), toimemehhanismi, annustamist, järgimist ja vahelejäänud annuste juhiseid, käsimüügiravimite ja retseptiravimite koostoimeid, elustiili kaalutlusi, jälgimist, verejooksu tunnuseid ja sümptomeid ning tromboos, kõrvaltoimete juhtimine ja protseduuride plaanid. 18.19 Varfariini saavate patsientide jaoks võivad apteekrid anda teavet INR-i eesmärkide ja jälgimise ning toidu ja alkoholi koostoimete kohta. Patsientide koolituspunktid DOAC-ide manustamise ja säilitamise kohta on välja toodud TABEL 2 . 7,8,20,21 Antikoagulantide õpetamine peaks olema kohandatud vastavalt patsiendi vajadustele ja kirjaoskuse tasemele, kuna piiratud tervisealast kirjaoskust on seostatud mitteoptimaalse antikoagulatsioonikontrolliga. 22.23
Farmatseudid saavad aidata verejooksu nähtude ja sümptomite kontrollimisel, kuna kogukonna apteekrid on sageli esimesed tervishoiutöötajad, kellega patsiendid oma muredega ühendust võtavad. Kui patsientidel on regulaarne ninaverejooks, on mittefarmakoloogilisteks soovitusteks niisutajad (nt nasaalne soolalahus või vaseliin) ja jaheda uduga niisutajad. Kui patsiendil on üle 10 minuti kestev ninaverejooks, võib ninaverejooksu minimeerimiseks soovitada börsivälist nasaalset dekongestanti nagu oksümetasoliini. Farmatseudid võivad samuti takistada patsientidel interakteeruvate OTC-de ja toidulisandite ostmist, kui nad on teadlikud, et patsiendid kasutavad antikoagulante.
Ühenduse apteekritel on antikoagulante kasutavate patsientidega registreerimise peamine positsioon, eriti kuna nad võtavad apteegist regulaarselt täiteaineid ja muid ravimeid. Ühe uuringu kohaselt oli eriti kasulik patsientide hoiatuskaartide olulisus, mis aitasid kõigi tervishoiuteenuste osutajatega suhelda, et keegi kasutas antikoagulanti. 24 Juhtudel, kui patsientidel ei olnud hoiatuskaarti, õpetas apteeker selle omamise olulisusest. Uuringu kohaselt teadsid patsiendid, kellel oli spetsiaalselt hoiatuskaarte, oma ravimite kohta rohkem teadmisi.
Kulude kokkuhoiu strateegiad
Varfariin on taskukohane antikoagulant, eriti patsientidele, kes on kindlustamata või alakindlustatud. Isegi kindlustuskaitse korral võib patsientidel olla raskusi DOAC-ide eest tasumisega, mis võib negatiivselt mõjutada nende ravimi järgimist. Apteekrid saavad aidata abikõlblikel patsientidel oma retseptide maksumust alandada, suunates nad tootjate säästuprogrammidesse, mis on kirjeldatud TABEL 3 . 25-28 2020. aastal kiitis FDA heaks Eliquise (apiksabaani) esimese üldise versiooni. 29 Kuigi üldise apiksabaani madalam hind võib aidata suurendada patsientide juurdepääsu apiksabaanile, ei ole see kaubanduslikult saadaval enne, kui Eliquise laiendatud patent 2026. aastal aegub.
Kogukonna apteekidel põhinevad antikoagulatsioonimudelid
On näidatud, et apteekri juhitud antikoagulatsiooniteenused ambulatoorsetes kliinikutes parandavad patsientide tulemusi, sealhulgas saavutavad tavapärase raviga võrreldes kõrgemaid TTR-e ja väiksemaid kõrvaltoimeid. 30 Saadaval on mitmeid uuringuid, milles hinnatakse antikoagulatsiooniteenuseid USA apteekides. 31.32 Need apteegid kasutasid 1988. aasta kliiniliste laboratooriumite parandamise muudatuste (CLIA) alusel loobutud INR-i testimisest hoolduspunktis. Ka apteegid ise olid CLIA kaudu laboratooriumina registreeritud. Ühe mudeli puhul sõlmiti suunava arsti ja kliinilise apteekri vahel koostööpraktika leping (CPA), mis võimaldab apteekril jälgida patsiente ja kohandada varfariini annuseid INR-i alusel. 32 Apteegi puhul, millel ei olnud CPA-d, võtsid apteekrid ühendust arstiga ja andsid annustamissoovitused. 31 Edenemise märkmed saadeti arstile allkirjastamiseks ja tagastati apteeki. Need uuringud näitasid, et enamikul kogukonna apteekrite juhitud patsientidest olid INR-id terapeutilises vahemikus vähemalt 60% ajast, mis oli võrreldav apteekri antikoagulatsiooniteenustega muudes tingimustes. 31.32
Järeldus
Kogukonna apteekritel on antikoagulantide ohutu kasutamise tagamisel oluline roll. Neil on hea positsioon, et tuvastada ja käsitleda MRP-sid, sealhulgas ravimite koostoimeid, parandada ravisoostumust ning pakkuda patsientidele koolitust ja juhiseid kulude kokkuhoiu ressursside kohta. Kogukonna apteekrid, kes suudavad luua antikoagulante, saavad parandada oma võimet jälgida ja juhtida antikoagulante, mis võib aidata parandada patsientide ravitulemusi.
VIITED
1. Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD. Ambulatoorsete suukaudsete antikoagulantide kasutamise riiklikud suundumused. Am J Med . 2015;128(12):1300-1305.e2. 2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO jt. 2017. aasta AHA/ACC keskendunud uuendus 2014. aasta AHA/ACC juhistele südameklapihaigustega patsientide raviks: Ameerika Kardioloogiakolledži / Ameerika Südameassotsiatsiooni töörühma aruanne kliiniliste tavade juhiste kohta. Tiraaž . 2017;135(25):e1159-e1195.
3. Jaanuar CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019. aasta AHA/ACC/HRS-ile keskendunud 2014. aasta AHA/ACC/HRS-i juhiste värskendus kodade virvendusarütmiaga patsientide raviks: Ameerika Kardioloogiakolledži/Ameerika Südameassotsiatsiooni töörühma aruanne kliiniliste tavade juhiste kohta ja südamerütmi ühingu aruanne. koostöös Torakaalkirurgide Seltsiga. Tiraaž . 2019;140(2):e125-e151. 4. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L jt. Kokkuvõte: VTE-haiguse tromboosivastane ravi: CHEST-i juhise ja ekspertrühma aruande teine uuendus. Rind . 2021;160(6):2247-2259.
5. Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR jt. Juhend otseste suukaudsete antikoagulantide (DOAC) praktiliseks juhtimiseks VTE ravis. J Trombi trombolüüs . 2016;41(1):206-232. 6. Barr D, Epps QJ. Otsesed suukaudsed antikoagulandid: ülevaade tavalistest ravivigadest. J Trombi trombolüüs . 2019;47(1):146–154.
7. Pradaxa (dabigatraan) pakendi infoleht. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; juuli 2020. 8. Savaysa (Edoxaban) pakendi infoleht. Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo Inc; aprill 2021.
9. ISMP. Dubleerivad suukaudsed antikoagulandid. ISMP ravimiohutuse hoiatus! Kogukondlik / ambulatoorne väljaanne . 2018;17(3.1). 10. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Varfariini ja uudsete suukaudsete antikoagulantide ravimite ja dieedi koostoimed: värskendus. J Trombi trombolüüs . 2011;31(3):326-343.
11. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A et al. Suukaudne antikoagulantravi: antitrombootiline ravi ja tromboosi ennetamine, 9. väljaanne: American College of Chest Physicians tõenduspõhised kliinilise praktika juhised. Rind . 2012;141(2 lisa):e44S-e88s. 12. Wiggins BS, Dixon DL, Neyens RR jt. Valige ravimite ja ravimite koostoimed otseste suukaudsete antikoagulantidega: JACC nädala ülevaateteema. J Am Coll Cardiol . 2020;75(11):1341–1350.
13. Mifsud EM, Wirth F, Camilleri L jt. Apteekrite juhitud ravimite kasutamise ülevaade kogukonna apteegis varfariini saavate patsientide jaoks. Int J Clin Pharm. 2019; 41 (3): 741–750. 14. Falamić S, Lucijanić M, Hadžiabdić MO jt. Apteekrite sekkumine parandab varfariinravi saavate eakate maapatsientide raviaega: randomiseeritud uuring. Int J Clin Pharm. 2018;40(5):1078-1085.
15. Cao H, Wu T, Chen W jt. Varfariinialaste teadmiste mõju antikoagulatsiooni kontrollile südameklapi asendusega patsientide seas. Int J Clin Pharm. 2020;42(3):861–870. 16. Tang EOYL, Lai CSM, Lee KKC jt. Seos patsientide varfariinialaste teadmiste ja antikoagulatsiooni kontrolli vahel. Annals Pharmacother . 2003;37(1):34-39.
17. Brunetti L, Lee SM, Doherty N jt. Varfariinist vabanemise koolitusprogrammi mõju haiglate tagasivõtule ja ravikuludele. Int J Clin Pharm. 2018; 40 (3): 721–729. 18. Holbrook A, Schulman S, Witt DM jt. Antikoagulantravi tõenduspõhine juhtimine: antitrombootiline ravi ja tromboosi ennetamine, 9. väljaanne: American College of Chest Physicians tõenduspõhised kliinilise praktika juhised. Rind. 2012; 141 (2 lisa): e152S-e1845.
19. Hawes EM. Patsientide koolitamine suukaudsete antikoagulantide kohta. Apteek (Basel). 2018;6(2):34. 20. Eliquis (apiksabaani) pakendi infoleht. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; aprill 2001.
21. Xarelto (rivaroksabaan) pakendi infoleht. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc; jaanuar 2022. 22. Seliverstov I. Praktilised juhtimisviisid antikoagulatsiooni mittevastavuse, tervisealase kirjaoskuse ja piiratud inglise keele oskuse osas ambulatoorses kliinikus. J Trombi trombolüüs. 2011;31(3):321-325.
23. Oramasionwu CU, Bailey SC, Duffey KE jt. Varfariinravi saavate patsientide tervisealase kirjaoskuse seos ajaga terapeutilises vahemikus. J Health Commun . 2014;19Suppl2:19-28. 24. Jani YH, Hirani B, Livingstone C. Patsientide teadmiste hindamine suukaudsete antikoagulantravimite ja hoiatuskaartide kasutamise kohta kogukonna apteekrite poolt. Int J Clin Pharm. 2021; 43 (1): 203–211.
25. Bristol Myers Squibb. Säästud ja tugi: Eliquisi retseptide katvus. www.eliquis.bmscustomerconnect.com/afib/savings-and-support. Accessed November 30, 2022. 26. Boehringer Ingelheim. Säästud ja tugi: Pradaxa säästud. https://patient.boehringer-ingelheim.com/us/pradaxa/pradaxa-savings. Accessed November 30, 2022.
27. Daiichi Sankyo, Inc. Savaysa säästukaart. https://savaysa.com/savaysa-support. Accessed November 30, 2022. 28. Jansseni hooldustee. Xarelto eest maksmine. 2. jaanuar 2023. https://www.janssencarepath.com/patient/xarelto/cost-support. Accessed January 11, 2023.
29. FDA. FDA kiidab heaks Eliquise esimesed geneerilised ravimid. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-generics-eliquis. Accessed November 30, 2022. 30. Manzoor BS, Cheng WH, Lee JC jt. Farmatseudi juhitud antikoagulantravi kvaliteet pikaajalises ambulatoorses keskkonnas: süstemaatiline ülevaade. Ann Pharmacother . 2017;51(12):1122-1137.
31. Knowlton CH, Thomas OV, Williamson A jt. Ühenduse apteegis põhinevate antikoagulantide koolitus- ja seireprogrammide loomine. J Am Pharm Assoc (pesu). 1999;39(3):368-374. 32. Amruso NA. Kliiniliste apteekrite suutlikkus kogukonna apteegis juhtida antikoagulantravi. J Am Pharm Assoc (2003). 2004;44(4):467-471.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
