Alkoholitarbimise häire juhtimine
USA Pharm . 2024;49(5):17-21.
KOKKUVÕTE: Alkoholitarbimise häire on krooniline ajuhäire, mida iseloomustab kontrollimatu sõltuvus alkoholist ja mis on mõjutanud rohkem kui 14,5 miljonit inimest Ameerika Ühendriikides. Alkoholist põhjustatud surmajuhtumid sagenevad. Ravi jaoks on saadaval palju mittefarmakoloogilisi ja farmakoloogilisi aineid. Apteekrite roll on sobivate ravivõimaluste valimisel ja patsientide koolitamisel.
2022. aasta riikliku uimastitarbimise ja terviseuuringu andmetel teatasid 18-aastased ja vanemad inimesed, et 52,9% jõi viimase kuu jooksul alkoholi, samas kui 84,1% jõi alkoholi vähemalt kunagi oma elu jooksul. 1 2022. aastal oli Ameerika Ühendriikides 29,5 miljonil 12-aastasel ja vanemal inimesel alkoholitarbimise häire (AUD), samas kui 7,6% AUD-ga patsientidest sai ravi viimase aasta jooksul. 1 Igal aastal sureb USA-s alkoholiga seotud põhjuste tõttu ligikaudu 178 000 inimest, samas kui maailmas toimub igal aastal 2,5 miljonit surmajuhtumit kahjuliku kasutamise tõttu. 1.2
USA-s peetakse alkoholi kolmandaks ennetatavaks surmapõhjuseks. 1 Alkoholi kuritarvitamine on defineeritud kui joomine, mis võib kahjustada üksikisikut või ümbritsevaid inimesi, või alkoholi joomine iga isiku poolt, kes on noorem kui seaduslik joomise vanus 21 aastat. 1 Riiklik alkoholi kuritarvitamise ja alkoholismi instituut (NIAAA) määratleb 'joomise' kui joomist, mille alkoholisisaldus veres on 0,08 g/dl või kõrgem, samas kui ainete kuritarvitamise ja vaimse tervise teenuste administratsioon määratleb selle kui joomist, mis on 5 või rohkem. alkohoolsed joogid meestele või neli või enam naistele ühel korral. 1
USA-s peetakse 'standardseks' joogiks ühte järgmistest: 12 untsi tavalist õlut, mis sisaldab ligikaudu 5 mahuprotsenti (ABV), 5 untsi veini, mis sisaldab ligikaudu 12% alkoholisisaldust, või 1,5 untsi destilleeritud piiritust. mis sisaldavad ligikaudu 40% ABV. Iga standardjook sisaldab ligikaudu 14 g puhast alkoholi. 3 NIAAA loeb meeste alkoholitarbimiseks rohkem kui 14 jooki nädalas või neli jooki päevas ja naised rohkem kui seitse jooki nädalas või kolm jooki päevas. 1 Sellises koguses alkoholi joomine suurendab inimese tervisekahjustuste riski.
RISKITEGURID
AUD-i väljakujunemise riskitegurid on kokku võetud TABEL 1 . Inimestel, kellel on muud ainete kasutamise häired (SUD), on suurem risk AUD-i tekkeks. 4 Teatud geenidega isikud võivad olla alkohoolse maksahaiguse või muude alkoholiga seotud kaasuvate haiguste suhtes vastuvõtlikumad.
AUD täpne patogenees ei ole teada, kuid arvatakse, et selle areng on geneetika, keskkonnamõjude, kognitiivse funktsiooni ja isiksuseomaduste tõttu multifaktoriaalne. 4
SKREENING/DIAGNOOS
AUD sõeluuringu eesmärk on tuvastada riskirühma kuuluvad patsiendid ja sillutada teed edasiseks hindamiseks, diagnoosimiseks ja raviks. 5 USA ennetavate teenuste töörühm soovitab arstidel kontrollida täiskasvanuid alkoholi kuritarvitamise suhtes ja pakkuda alkoholi kuritarvitamise vähendamiseks neid, kes tegelevad riskantse joomisega. 6 AUD jaoks on saadaval erinevad sõeluuringu tööriistade küsimustikud, kuid kolm kõige laialdasemalt kasutatavat on alkoholitarbimise häirete tuvastamise test (AUDIT), alkoholitarbimise häirete tuvastamise test (AUDIT-C) ja CAGE küsimustik (vt. TABEL 2 ). AUDIT - Maailma Terviseorganisatsiooni loodud 10 punktist koosnev sõeluuringu tööriist - peetakse alkoholi sõeluuringu 'kuldstandardiks'. 7 Hinded on vahemikus 0 kuni 40, kusjuures erinevad skoorid jagavad patsiendid erinevatesse 'tsoonidesse', mis näitavad konkreetseid sekkumisi. 5 AUDIT-C on AUDIT-i lühendatud versioon, mis sisaldab kolme valikvastustega küsimust, mille hind on vahemikus 0 kuni 4 punkti. 8 Meeste puhul viitab skoor 4 või enam ja naistel 3 või enam punkti alkoholi kuritarvitamisele ja täiendava hindamise vajadusele. 8 CAGE küsimustik sisaldab nelja 'jah' või 'ei' küsimust ning keskendub joomise tagajärgedele. 9 'Jah' ühele või mitmele küsimusele viitab edasise hindamise vajadusele. 9 AUD, nagu ka teised SUD-id, diagnoositakse Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni abil Vaimsete häirete diagnostika ja statistika käsiraamat, viies väljaanne (vaata TABEL 3 ). 10
KLIINILISED AVALDUSED
AUD võib mõjutada paljusid elundisüsteeme, põhjustades palju meditsiinilisi tagajärgi. Nende kliiniliste ilmingute hulka kuuluvad, kuid mitte ainult, neuroloogilised (elektrolüütide tasakaaluhäired, krambid); psühhiaatrilised (depressioon, ärevus, muud äkilised haigused); kardiovaskulaarne (hüpertensioon, arütmia); maksa (tsirroos, hepatiit); nakkushaigused (sugulisel teel levivad haigused); hematoloogiline (aneemia, luuüdi supressioon); endokriinne (hüpoglükeemia või hüperglükeemia); mitmesugused pahaloomulised kasvajad; ja muud tervisega seotud tagajärjed, nagu vigastused, traumad ja unehäired. 4
Ebatervislikult alkoholi tarvitavatel inimestel võib esineda asümptomaatiline või alkoholitarbimisega mitteseotud nähud ja sümptomid, sealhulgas hüpertensioon, gastrointestinaalne refluks või unehäired. AUD-ga inimestel võib esineda äge alkoholimürgistus, mida iseloomustavad ebaselge kõne, nüstagm, ebakindel kõnnak, hüpotensioon, tahhükardia või võõrutusnähud, sealhulgas hallutsinatsioonid, krambid või värinad. 4
RAVI
Patsient ja arst peaksid kokku leppima AUD-ravi esialgsetes eesmärkides ning need võivad hõlmata alkoholitarbimise abstinentsi, alkoholitarbimise vähendamist või mõõdukat kasutamist, alkoholitarbimise vähendamist või muid kahju vähendamise strateegiaid. üksteist
Mittefarmakoloogiline ravi
American Psychiatric Association soovitab, et AUD-i patsiendikesksed raviplaanid peaksid hõlmama mittefarmakoloogilisi ja farmakoloogilisi ravimeetodeid. üksteist Kõiki AUD-ga patsiente tuleks julgustada osalema teatud tüüpi käitumuslikus ravis, kuna see võib aidata patsientidel tuvastada ja muuta joomisega seotud käitumist. 12 Käitumuslikud ravimeetodid aitavad patsientidel arendada joomise minimeerimiseks vajalikke oskusi, luua tugevaid sotsiaalseid tugisüsteeme ja toime tulla käivitavate teguritega, mis võivad põhjustada nende taaskasutamist. 12 Kliinilised uuringud ei ole leidnud, et ükski käitumuslik ravi oleks teistest parem. 12 Mõned käitumuslikud ravimeetodid võivad hõlmata motivatsiooni suurendavat teraapiat (MET), kognitiivset käitumisteraapiat (CBT), paari- ja perenõustamist ning kogukonnapõhiseid eakaaslaste tugirühmi, nagu Anonüümsed Alkohoolikud ja 12-Step. 12,13
MET hõlmab motiveerivat intervjueerimist, et tugevdada motivatsiooni ja koostada plaan joomiskäitumise muutmiseks. 13 MET keskendub sellele, et aidata patsientidel tuvastada ravi otsimise plusse ja miinuseid ning arendada joomise käitumise muutmiseks vajalikke oskusi. 13 CBT keskendub tugeva alkoholitarbimiseni viivate tunnete, mõtete ja käitumise vaheliste seoste tuvastamisele. 13 CBT eesmärk on aidata patsientidel stressiga toime tulla ja arendada vajalikke oskusi, et tulla toime käivitavate teguritega, mis võivad viia nende kasutamise naasmiseni. 13 Uuringud on näidanud, et tugev pere toetus suurendab alkoholist hoidumist, rõhutades sotsiaalsete tugirühmade tähtsust. 13
Farmakoloogiline ravi
Praegu on FDA poolt AUD-i raviks heaks kiidetud kolm farmakoloogilist ainet: naltreksoon, akamprosaat ja disulfiraam. 11.13 American Psychiatric Association soovitab kasutada naltreksooni või akamprosaati mõõduka kuni raske AUD-ga patsientidel esmavaliku ravina. üksteist Ta soovitab disulfiraami, viivitamatult vabastavat (IR) topiramaati või gabapentiini teise valiku ravina patsientidele, kes ei talu naltreksooni ja akamprosaati või ei ole neile reageerinud. üksteist Naltreksooni, akamprosaadi, disulfiraami, topiramaadi IR ja gabapentiini annustamine, kõrvaltoimed ja valitud kliinilised pärlid on kokku võetud TABEL 4 .
FDA kiitis naltreksooni suukaudse ravimvormi AUD raviks heaks 1994. aastal, samas kui IM ravimvorm kiideti heaks 2006. aastal. 14 Naltreksoon on opioidiretseptorite, peamiselt µ-opioidiretseptorite, mitteselektiivne konkureeriv antagonist. 15,16 Opioidiretseptorite blokeerimine võib vähendada dopamiini tasu ja tugevdavat toimet, mis võib vähendada alkoholitarbimist. 15,16 Naltreksoon võib samuti muuta hüpofüüsi-neerupealise telge, et pärssida alkoholitarbimist. 15,16 Piiratud tõendid viitavad sellele, et kuigi naltreksooni nii suukaudsed kui ka intramuskulaarsed preparaadid näivad olevat AUD-i ravis tõhusad, võib pika toimeajaga süstitav naltreksoon pakkuda paremat ravivastust võrreldes suukaudsete ravimvormidega, kuigi nende kahe vahel puudub otsene võrdlus. üksteist
Acamprosate kiitis FDA heaks 2004. aastal AUD raviks. 14 Akamprosaat on struktuurilt sarnane gamma-aminovõihappega (GABA) ja näib, et see suurendab GABA-ergilise süsteemi aktiivsust ja vähendab glutamaadi aktiivsust kesknärvisüsteemis. 17 AUD-ga patsientidel võib GABA ja glutamaadi aktiivsus olla tasakaalustamata, mida saab taastada akamprosaadiga. 17 Märkimisväärne on see, et ravimite järgimine võib olla probleemiks acamprosaadi puhul suure tabletikoormuse tõttu, mille puhul patsiendid peavad võtma kaks 333 mg tabletti kolm korda päevas, kokku kuus tabletti päevas.
Disulfiraamist sai 1948. aastal esimene FDA poolt heaks kiidetud ravim AUD-i raviks. 14 Disulfiraam on tiuraami derivaat, mis blokeerib alkoholi oksüdatsiooni atseetaldehüüdi etapis. 18 Koos alkoholiga võtmisel põhjustab see ebamugavaid sümptomeid, sealhulgas õhetus, pulseeriv pea ja kaela, iiveldus, oksendamine, higistamine, südamepekslemine, valu rinnus, hingeldus, hüperventilatsioon, tahhükardia, minestus, nõrkus, ähmane nägemine, segasus, peapööritus ja hüpotensioon. 18 See disulfiraami-alkoholi reaktsioon võib tekkida kuni 14 päeva pärast disulfiraami kasutamise lõpetamist. Pange tähele, et akamprosaadi kasutamisel on esinenud hepatotoksilisust, sealhulgas hepatiiti ja maksapuudulikkust, ning patsiente tuleb jälgida ja nende nähtude ja sümptomite osas harida. 18
Topiramaat ja gabapentiin ei ole FDA poolt AUD-i kasutamiseks heaks kiidetud, kuid neid võib kasutada märgistuseta. üksteist Topiramaat suurendab GABA(A) aktiivsust ja antagoniseerib α-amino-3-hüdroksü-5-metüül-4-isoksasoolpropioonhappe/kainaatglutamaadi retseptoreid. 19 Gabapentiin on GABA analoog ja sellel on kõrge afiinsus gabapentiini sidumiskohtade suhtes kogu ajus, mis võib moduleerida ergastavate neurotransmitterite vabanemist. kakskümmend
ALKOHOLI VÄLJAVÕTMISE HALDAMINE
Alkoholi joomise järsk lõpetamine võib põhjustada ärevust, agitatsiooni, värinaid või raskemaid sümptomeid, nagu krambid ja deliirium tremens, ning on üldiselt korrelatsioonis alkoholitarbimise ja joomise kestusega. kakskümmend üks Clinical Institute Drawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) skaala on 10 punktist koosnev hindamisvahend, mis näitab alkoholist võõrutusnähtude tõsidust ning mida saab kasutada võõrutusnähte patsientide ravi jälgimiseks ja abistamiseks. kakskümmend üks Kumulatiivne skoor 8 või vähem näitab kerget võõrutusnähtust, 8 kuni 15 tähistab mõõdukat võõrutusnähtust ja hinded 15 või rohkem korreleeruvad raske võõrutusnähuga. 21,22 Patsiendi hindamisel tuleb ravi määramisel arvesse võtta kogu kliinilist pilti. Mõõduka või raske alkoholi võõrutusnähuga patsiendid vajavad hoolikat jälgimist ja võivad vajada ravi intensiivraviosakonnas.
Elektrolüütide taset tuleb jälgida ja vajadusel täiendada. Dehüdratsiooni raviks võib vaja minna IV vedelikke. Toitumispuudujäägi leevendamiseks võib vaja minna toidulisandeid. Tiamiini ja glükoosi manustatakse Wernicke entsefalopaatia ennetamiseks või raviks. Käimas on sagedased kliinilised ümberhindamised, sealhulgas elutähtsate näitajate üle. kakskümmend üks
Bensodiasepiine kasutatakse võõrutusnähtude psühhomotoorse agitatsiooni raviks ja ärajätusümptomite progresseerumise vältimiseks. Tavaliselt kasutatakse diasepaami, lorasepaami ja kloordiasepoksiidi. Ravi valik sõltub farmakokineetikast. 21.23
Alkoholist võõrutamiseks saab kasutada erinevaid raviskeeme, sealhulgas eellaadimine, fikseeritud ajakava ja sümptomitest tingitud raviskeemid. Eestlaadimine on sobiv patsientidele, kellel on suurem risk ohtlike tüsistuste tekkeks, kui neil tekib tõsine võõrutus. Diasepaami 5 mg kuni 10 mg võib manustada intravenoosselt iga 5...10 minuti järel, kuni saavutatakse sobiv sedatsioon. Diasepaami alternatiiviks on lorasepaam 2–4 mg IV iga 15–20 minuti järel. 21.23 Fikseeritud skeemi ravi on see, kui bensodiasepiini manustatakse kindlate ajavahemike järel, isegi kui sümptomid puuduvad. See meetod hoiab ära võõrutusriski patsientidel, kes on asümptomaatilised või kellel on minimaalsed sümptomid. 21.23 Patsient ei tohi jätkata bensodiasepiini manustamist, kui ta on rahustatud. Sümptomite käivitatud raviskeemide korral antakse ravimeid ainult sümptomite põhjal. CIWA-Ar'i võib manustada iga 10–15 minuti järel neile, kellel on raskemad sümptomid, ja seejärel tuleb iga tund uuesti hinnata. Neid, kellel on kerged sümptomid, võib hinnata iga 4–6 tunni järel. 21.23 CIWA-Ar 8–10 punkti näitab ravi.
APTEERI ROLL
Farmatseutidel on võimalus pakkuda tõenduspõhiseid farmakoteraapia soovitusi ja psühhosotsiaalseid sekkumisi multidistsiplinaarse meeskonna liikmena, et ravida AUD-ga inimesi. Farmatseudid saavad jälgida farmakoteraapia efektiivsust ja võimalikke kõrvaltoimeid või ravimite koostoimeid. Väljakujunenud protokollidega paikades saavad apteekrid AUD-ravi osana osaleda intramuskulaarse naltreksooni väljastamises ja manustamises. Apteekrid võivad julgustada patsiente AUD-ravi saama. 24.25
KOKKUVÕTE
AUD on levinud ja sellel on oluline mõju inimese elule. Patsiendikesksed raviplaanid peaksid vajaduse korral hõlmama tugirühmi ja farmakoloogilisi aineid. Apteekrite roll on sobivate ravivõimaluste valimisel ja patsientide koolitamisel.
VIITED
1. Riiklik alkoholi kuritarvitamise ja alkoholismi instituut. Faktid ja statistika alkoholi kohta. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/alcohol-facts-and-statistics. Accessed February 26, 2023.
2. Wackernah RC, Minnick MJ, Clapp P. Alkoholi tarvitamise häire: patofüsioloogia, toimed ja ravi farmakoloogilised võimalused. Subst Abuse Rehabil. 2014;5:1-12.
3. Riiklik Alkoholi kuritarvitamise ja alkoholismi instituut. Mis on tavaline jook? www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/overview-alcohol-consumption/what-standard-drink. Accessed February 20, 2023.
4. Tetrault JM, O’Connor PG. Riskantse joomise ja alkoholitarbimise häire: epidemioloogia, patogenees, kliinilised ilmingud, kulg, hindamine ja diagnoos. Uuendatud [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
5. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: alkoholitarbimise häirete tuvastamise test: esmatasandi arstiabis kasutamise juhised. 2. väljaanne Genf, Šveits. Maailma Terviseorganisatsioon; 2001.
6. USA ennetavate teenuste töörühm; Curry SJ, Krist AH, Owens DK. Sõelumine ja käitumisnõustamine, et vähendada ebatervislikku alkoholitarbimist noorukitel ja täiskasvanutel: USA ennetavate teenuste töörühma soovitusavaldus. INIMESED. 2018;320(18):1899-1909.
7. CDC. Alkoholi sõeluuringud ja lühisekkumine inimestele, kes tarbivad alkoholi ja kasutavad opioide. 5. august 2022. www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-screening.html. Accessed February 26, 2023.
8. Bradley KA, DeBenedetti AF, Volk RJ jt. AUDIT-C kui lühike ülevaade alkoholi kuritarvitamisest esmatasandi arstiabis. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31(7):1208-1217.
9. Ewing JA. Alkoholismi tuvastamine. CAGE küsimustik. INIMESED. 1984; 252(14):1905-1907.
10. Ameerika Psühhiaatrite Ühing. Vaimsete häirete diagnostika ja statistika käsiraamat, viies väljaanne (DSM-5). Arlington, VA: Ameerika Psühhiaatrite Ühing; 2013. aasta.
11. Reus VI, Fochtmann LJ, Bukstein O jt. Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni praktikajuhend alkoholitarbimise häiretega patsientide farmakoloogiliseks raviks. Olen J psühhiaatria. 2018; 175 (1): 86–90.
12. Holt SR. Alkoholitarbimise häire: ravi ülevaade. Uuendatud [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
13. Riiklik alkoholi kuritarvitamise ja alkoholismi instituut. Alkoholiprobleemide ravi: abi leidmine ja saamine. september 2023. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/treatment-alcohol-problems-finding-and-getting-help. Accessed April 4, 2024.
14. Zindel LR, Kranzler HR. Alkoholi tarvitamise häirete farmakoteraapia: seitsekümmend viis aastat edusamme. J Stud Alcohol Drugs Suppl. 2014;75 (lisa 17):79-88.
15. Naltreksoonvesinikkloriidi tooteteave. Congers, NY: Chartwell Rx, LLC; detsember 2021.
16. Vivitroli (naltreksooni) tooteteave. Waltham, MA: Alkermes, Inc; september 2022.
17. Campral (acamprosate) tooteinfo. Louis, MO: Forest Laboratories, Inc; jaanuar 2012.
18. Disulfiraami tooteteave. Bensalem, PA: Sigmapharm Laboratories LLC; märts 2021.
19. Topamaxi (topiramaat) tooteinfo. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; oktoober 2022.
20. Neurontini (gabapentiini) tooteteave. New York, NY: Parke-Davis; oktoober 2021.
21. Bayard M, Mcintyre J, Hill KR, Woodside J Jr. Alkoholi võõrutussündroom. Olen perearst. 2004;69(6):1443-1450.
22. American Society of Addition Medicine. Sõltuvusmeditsiini põhitõdede kliinilise instituudi alkoholiskaala võõrutushinnang, muudetud (CIWA-Ar). www.ci2i.research.va.gov/paws/pdfs/ciwa-ar.pdf Accessed April 18, 2024.
23. Hoffman RS, Weinhouse GL. Mõõdukate ja raskete alkoholi võõrutussündroomide ravi. Uuendatud [Internet]. www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes#H192. Accessed April 4, 2024.
24. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP avaldus apteekri rolli kohta ainete kuritarvitamise ennetamisel, koolitamisel ja abistamisel. Am J Health-Syst Pharm. 2016;73:e267-70.
25. Wisconsini ülikooli Madisoni farmaatsiakool. Apteegipõhise süstitava naltreksooniteenuse käivitamise sammud. www.pharmacy.wisc.edu/faculty/ford-research-group/resources/injectable-naltrexone-best-practices/steps-to-initiating-a-pharmacy-based-injectable-naltrexone-service/?doing_wp_cron=1712008539.6891050338745117187500. Accessed April 1, 2024.
Selles artiklis sisalduv sisu on mõeldud ainult informatiivsel eesmärgil. Sisu ei ole mõeldud professionaalsete nõuannete asendamiseks. Selles artiklis esitatud teabele tuginemine on ainult teie enda riisikol.
